宮腔鏡診治子宮內膜息肉126例報道

丁紅梅

（廣東省云浮市人民醫院婦產科，廣東云浮 527300）

子宮內膜息肉(endometrial polyps,EMP)是婦科的常見病，主要表現為月經不調，不規則陰道流血，不孕，或無癥狀而在體檢時發現宮頸贅生物等。其原因及發病機制尚未完全清楚，多與激素刺激及內膜未及時剝脫有關[1]，被認為是子宮內膜局部受激素刺激，增生過度向宮腔內突出形成。由于宮腔鏡的廣泛應用，使子宮內膜息肉的診出率大大提高。宮腔鏡更準確、直觀、安全，是確診子宮內膜息肉的首選檢查方法[2]。我院2001年11月～2009年12月共應用宮腔鏡診治子宮內膜息肉患者126例，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001年11月～2009年12月我院經宮腔鏡診斷126例中，年齡20～58歲，平均32.5歲。患者以月經不調、月經過少或月經量過多、經期延長及不孕或體檢時發現宮頸贅生物等就診，其中56例合并不孕而同時行腹腔鏡檢查。

1.2 方法

1.2.1 宮腔鏡下診斷依據以《婦科內鏡學》為標準[3]，宮腔鏡下可見子宮內膜息肉為自子宮內膜表面突出的良性結節，由內膜、腺體及其間質組成，外表呈現細長的圓錐形或卵圓形，表面光滑并常有血管，可為單發或多發。

1.2.2 一般在月經干凈3～7 d后進行宮腔鏡檢查，若月經量過多、經期延長者無需待其干凈，在月經周期的10～14 d內進行檢查。有感染或潛在感染者先予以抗感染治療。檢查前常規婦科檢查及超聲檢查，卵泡期B超示子宮內膜線欠清，不均質，內膜增厚。體檢：子宮正常大小68例，如孕40～60 d大小58例。126例中見贅生物脫出于宮頸口者16例。按常規先行宮腔鏡檢查：觀察宮底、宮腔前后左右壁及兩側宮角輸卵管開口情況，鏡下發現息肉者即行定位刮宮，或鉗夾擰出，若非不孕者同時行全面刮宮盡量去除內膜。刮宮后再進入宮腔鏡確認息肉完全被去除。術后視病情給予孕激素治療。刮出組織送病理檢查。經病理診斷為子宮內膜息肉后，視癥狀消失與否再行宮腔鏡復查。

1.3 組織病理學診斷

子宮內膜息肉組織病理學診斷參考《婦產科診斷病理學》標準[4]：①息肉三面被覆子宮內膜上皮；②中間為致密的纖維間質和厚壁血管。

2 結果

126例宮腔鏡下診斷者，120例病理診斷為子宮內膜息肉，符合率為92.5%。6例病理報告為增殖期子宮內膜伴間質水腫或厚壁血管。

宮腔鏡下表現：鏡下發現內膜呈不規則增厚，單發息肉蒂較長，表面鮮紅，有豐富的血管，質軟、呈卵圓形、圓錐形或圓柱形，成舌樣、指狀，蒂部較細長者可隨膨宮液流動而擺動，生長于子宮壁的任何部位。多發者呈丘狀突起，或多發草莓狀，可見多個從米粒到花生米大小的肉樣組織，質軟，色紅，有時水腫明顯。合并感染時見廣泛的出血點或充血斑。

126例中不孕者56例，其中30例為合并多囊卵巢綜合征患者，占23.8%，26例為合并子宮內膜異位癥者，占20.6%。56例不孕者有10例因合并雙側輸卵管阻塞行刮宮后需進一步行介入或胚胎移植術，其余患者鏡下診斷后直接予以定位刮宮，術后囑其盡快懷孕，20例在3個月內成功妊娠，26例未妊娠者因不愿意再行宮腔鏡檢查而予天然黃體酮膠丸100～200 mg，bid，連用3個月，停藥后8例自然受孕，10例經克羅米芬促排卵后成功妊娠，其余8例仍在隨訪中，不孕組總受孕數 38 例（注：20+8+10=38），妊娠率為 67.9%(38/56)。

非不孕者70例術后均予以孕激素類藥物治療。術后治療3～6個周期后月經恢復正常45例，復發11例，其中用藥不規范復發6例，予以宮腔鏡下息肉電切術后加以激素控制，效果好。失隨訪5例。有效率為72.9%(51/70)。

3 討論

子宮內膜息肉是子宮內膜基底層的局限性增生，在宮腔鏡下為單個或多個大小不等的息肉樣贅生物，呈粉紅色或淡黃色，與周圍組織相似，多位于宮底部，隨膨宮液流動而飄動。Garuti等[5]的研究表明，用宮腔鏡診斷子宮內膜病變，以子宮內膜息肉的準確率最高。本組病例病理符合率為92.5%，另6例與病理不符合者可能由于早期行全面刮宮未能將高度懷疑為息肉的組織與其他內膜組織分開送病理檢查所致，后期筆者將疑似息肉者取出獨立送檢后宮腔鏡診斷與病理診斷達到了高度一致。

子宮息肉形成與炎癥、內分泌紊亂有關，是不規則子宮出血、不孕的重要原因之一[6]，多是雌激素水平過高又缺少孕激素轉化導致的內膜增生過長。長期不排卵者和伴有內膜增殖癥者子宮內膜息肉的發生率和復發率增加[7]。多囊卵巢綜合征(PCOS)、子宮內膜異位癥等多并發息肉，原因是排卵障礙，高雌血癥造成的內膜持續增生，缺少孕激素轉化內膜。青春期和更年期功能性子宮出血時，不排卵，持續性高雌血癥也容易形成息肉。本組病例中因多囊卵巢綜合征和子宮內膜異位癥所致的不孕癥者多伴有內膜息肉，與文獻一致。

子宮內膜息肉對不孕的影響，主要在于子宮內膜局部環境，子宮內膜息肉不僅有可能影響精子和卵子的結合，還可能影響局部內膜的血供，干擾受精卵著床和發育，若內膜息肉合并感染，更會改變宮腔內的環境，子宮內膜容受性低，不利于精子存活和受精卵著床影響胚泡植入。本組病例中經宮腔鏡檢查及息肉摘除，并配合孕激素治療，臨床妊娠機會明顯增加，治療后妊娠率達67.9%。

孕激素治療子宮內膜息肉有較好的臨床效果。從病因學考慮息肉與長期低雌激素有關，而子宮內膜增殖與息肉復發有關[4]。因此，術后使用孕激素可以預防息肉復發，口服媽富隆等新一代避孕藥有較好的臨床效果，但對要求盡快懷孕的不育患者，建議應用天然黃體酮，可隨時停藥，盡早妊娠，不用擔心藥物的副作用。

結合宮腔鏡檢查及息肉行定位刮宮或摘除，有助于明確診斷和達到治療作用。因息肉的蒂部為表面光滑的纖維結締組織，傳統診斷性刮宮盲目性大，且反復搔刮會造成息肉基本結構的破壞，影響病理結果，使子宮內膜息肉診斷率大大降低。宮腔鏡可使臨床醫生直觀病灶，定位后刮宮可準確去除子宮內膜息肉，特別適用于兩宮角病變或較小的病灶，既可防止漏診，又可避免因反復刮宮導致的子宮內膜損傷，這對子宮內膜息肉的診斷有重要的價值。為防漏診、誤診，對有癥狀的婦女行宮腔鏡檢查子宮內膜息肉是必要的和準確的。

[1]馮力民,王偉娟,張紅霞,等.宮腔鏡手術治療子宮內膜息肉的臨床分析[J].中華婦產科雜志,2003,38(10):22-24.

[2]彭雪冰,夏恩蘭,成九梅.宮腔鏡和B超對子宮內膜息肉的診斷價值分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2004,20(5):305-306.

[3]夏恩蘭,FelixWong,李自新.婦科內鏡學[M].北京:人民衛生出版社,2001:558-560.

[4]陳樂真,雷道年.婦產科診斷病理學[M].北京:人民軍醫出版社,2002:178-179.

[5]Garuti G,Sambruni I,Colonnelli M,et al.Accuracy of hysteroscopy in predicting endomerium in 1500 women[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc,2001,8(2):207-213.

[6]于云英,冷金花.子宮內膜息肉的研究進展[J].現代婦產科進展,2005,14(1):59-61.

[7]劉小春,馮力民.子宮內膜息肉的易患因素和治療[J].中國婦產科臨床雜志,2004,5(6):472-474.