經皮穿刺盤內注射臭氧+神經根封閉治療腰椎間盤突出癥

錢成雄，李鴻超，徐立航，許錦森，彭學文

（廣東省東莞市萬江醫院外科，廣東東莞 523050）

筆者將我院和廣州南方醫院2008年1～12月收治的25例腰椎間盤突出癥的體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院和廣州南方醫院2008年1月～2008年12月收治的腰椎間盤突出癥25例32個椎間盤，男19例，女6例；年齡28～62歲，平均41.6歲；病史0.5～5年，所有病例均有腰痛，伴有一側或雙側下肢放射痛，直腿抬高試驗陽性，加強試驗陽性，全部病例均行MRI證實腰椎間盤突出，腰4、5椎間盤突出7例，腰5骶1椎間盤突出10例，腰4、5及腰5骶1椎間突出8例。

1.2 手術方法

根據MRI片，確定椎間盤突出的位置：穿刺點以髂嵴最高點作一直線與棘突連線垂直，相交點外6～11 cm處進針，進針角度軀干矢狀面夾角35°～45°，經“安全三角”進入病變椎間盤，穿刺針尖位于椎間盤的中心或中后1/3交界處，所用穿刺針口徑18～23 G，利用醫用純氧經臭氧發生器，產生臭氧濃度30～40 μg/L，經穿刺針緩慢注入椎間盤后，穿刺針退至椎間孔的神經根附近，注入臭氧5～10 ml后，再注入利多卡因、曲安奈德、維生素B12混合物3～5 ml，退針，壓迫止血，用紗塊覆蓋傷口，術后使用抗生素、地塞米松、甘露醇3 d，逐漸下床及進行腰背肌功能鍛煉。半年內嚴禁參加劇烈運動。

2 結果

對25例32個椎間盤進行一次臭氧盤內注射+神經根封閉，術后隨訪3～11個月，根據MacNab法綜合臨床判斷療效，優：完全無癥狀；良：偶有癥狀，對工作影響小，一般情況下不需治療；差：癥狀無緩解。本組優9例，良12例，差4例，優良率為85%，所有患者未發生椎間盤感染及脊髓、神經根、大血管損傷。

3 討論

3.1 臭氧的物理性質

臭氧又稱三子氧、超氧臭氧，由一個氧分子攜帶一個氧原子組成，常溫常壓下，低濃度臭氧是無色氣體，當濃度達15%時，呈淡藍色，臭氧極不穩定，只是一種暫存形態，攜帶的氧原子除氧化用掉外，剩余氧分子進入穩定狀態，所以臭氧不會形成二次污染。

3.2 臭氧化學性質

臭氧是最強的氧化劑之一，其氧化能力僅次于氟，氧化作用可即刻完成，其氧化作用通過三種不同的反應方式：①普通化學反應；②生成過氧化物；③發生臭氧分解或生成臭氧化物。臭氧分解是指臭氧與極性有機化合物反應，導致不飽和有機分子破裂，而臭氧分子結合在有機分子雙鍵上，生成臭氧化物，據此，臭氧與細菌細胞壁脂類雙鍵反應，進入細菌內部，作用于脂蛋白和脂多糖，改變細胞通透性導致細菌溶解和死亡，也可破壞病毒外殼蛋白的多肽鍵并損傷其RNA。

3.3 治療原理

3.3.1 臭氧對椎間盤髓核的作用 動物實驗顯示，濃度為27.5～50.0 μg/ml的臭氧與氧混合氣體引起髓核組織的間質水腫，細胞質的嗜酸性變和細胞核皺縮，以后出現髓核細胞退行性變，髓核體積縮小，術后5周髓核內細胞結構消失，髓核基質被纖維連接組織替代，所以該濃度的臭氧注入椎間盤髓核后，一方面釋放氧分子；另一方面與髓核基質中的水分子結合，生成反應性氧化產物，破壞蛋白多糖分子，使其失去固定電荷密度的特性，滲透壓下降，水分丟失。臭氧還可使髓核細胞受損害，造成髓核細胞蛋白多糖合成及分泌功能低下，嚴重時引起細胞死亡。

3.3.2 臭氧的抗感染作用 研究發現，腰椎間盤突出癥患者突出的髓核組織中有許多致炎物，如白細胞介素-6、一氧化氮、腫瘤壞死因子、前列腺素E2、磷脂酶A2等，機械性壓迫本身可致神經根非特殊性炎癥。而且破壞血-神經屏障，臭氧可拮抗上述炎癥過程，機制：①刺激抗氧化酶的過度表達，以中和炎癥反應中過量的ROS；②刺激拮抗感染炎癥反應因子和免疫抑制因子釋放；③刺激血管內皮細胞釋放一氧化氮等引起血管擴張。

3.3.3 臭氧的鎮痛作用 實驗研究發現，腰椎間盤突出引起腰腿痛的機制為：①腰椎小關節突的小神經纖維末梢有受體。②脊根神經節受刺激是下腰痛的主要來源。所以機械性壓迫或炎癥因子刺激激活后敏感性提高，引起肌肉痙攣而導致腰腿痛，因而臭氧使髓核萎縮，從而減輕神經根的壓力，減輕炎癥反應，均是鎮痛環節。

腰椎間盤突出癥是由于各種原因引起的椎間盤髓核膨出、脫出，對神經根的機械壓迫，同時脫出髓核釋放化學物質，突出的椎間盤造成椎體側后方靜脈血流淤滯，引起無菌性炎癥，所產生的化學物質均可引起疼痛，這些物質也可刺激分布在小關節囊、后縱韌帶以及纖維環表面的神經引起疼痛，臭氧是強氧化劑，可使髓核的蛋白多糖氧化和破壞髓核細胞，使髓核滲透壓下降，發生脫水、變性、萎縮，降低椎間盤對神經根的機械壓力，緩解疼痛。實驗證實，臭氧可影響細胞因子拮抗劑和自免抑制細胞因子，中和過量反應產物。刺激血管內皮細胞產生擴張血管物質，引起血管擴張，從而導致炎癥消散。同時臭氧可使髓核產生的化學物質氧化消融，緩解疼痛。

于椎間孔及神經根附近注入利多卡因、曲安奈德、維生素B12混合物（利多卡因濃度為0.5%），可減輕神經根水腫，營養神經，降低神經的敏感性，立刻緩解注射臭氧引起的腰部脹痛。

3.4 臭氧的毒副作用

臭氧具有很強的氧化作用，并可瞬間完成氧化作用，且沒有永久性殘留，臭氧能損害髓核內的結構及終板，但對神經根、脊髓和腰大肌損害較少，原因是神經根、脊髓、肌肉表面有一層組織膜，可防止臭氧與組織細胞直接接觸。

3.5 適應證

①椎間盤源性下腰痛和坐骨神經痛，無嚴重神經功能喪失；②MRI顯示是椎間盤膨出，纖維環無明顯破裂；③保守治療8～10周無效。

3.6 禁忌證

①非椎間盤源性坐骨神經痛；②嚴重退行性椎間盤疾病，合并椎管狹窄；③椎間盤突出伴鈣化；④突出物大，壓迫硬脊膜＞50%；⑤破裂型、游離型椎間盤突出癥；⑥合并腰椎滑脫；⑦合并嚴重器官疾病。

3.7 手術并發癥及處理

根據國內文獻報道，注射臭氧過程中患者血壓上升，出現后馬上停止臭氧注射，用非那根靜脈注射及對癥治療，患者10 min后血壓恢復正常，故手術過程中一定要進行血壓監測，注意血壓情況。臨床觀察顯示有如下情況：①臭氧注入椎間盤及椎旁間隙后，部分患者有腰部脹痛及下肢疼痛，注射曲安奈德、利多卡因、維生素B12混合物后可緩解。②臭氧注射24 h內出現下腹脹痛。③腰周部酸困感，于術后靜滴地塞米松、甘露醇后緩解。

3.8 技術優勢

經皮穿刺盤內注射臭氧+神經根封閉治療腰椎間盤突出癥手術創傷小，不破壞脊柱的正常骨性結構，并發癥少，患者治療效果好，痛苦少，恢復快，深受醫患雙方歡迎，其獨特之處為：①臭氧不穩定，易分解形成穩定氧氣，不會造成二次污染；②臭氧對髓核組織破壞力強，對周圍組織無影響；③臭氧價格低廉，手術監視設備要求不高，手術費用低；④手術無損傷，操作簡單，患者痛苦少，可在門診進行。

綜上所述，經皮穿刺盤內注射臭氧+神經根封閉治療腰椎間盤突出癥具有安全、創傷性小、有效率高、費用低、患者恢復快等優點，越來越受到臨床醫師及患者的歡迎，掌握好其適應證，腰椎間盤突出癥微創效果可有較大幅度的提高。

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