原發性腦干損傷的觀察和護理

姜 梅，史翔鳳，丁翠翠

（山東省即墨市人民醫院，山東即墨 266200）

原發性腦干損傷因外力直接或間接作用于頭部造成的，頭部受到沖擊使腦干撞到小腦幕裂孔的游離緣或枕骨的斜坡上，或腦干的縱軸向下強烈移動或扭轉造成的腦干損傷，其傷后可出現嚴重的意識障礙、去腦強直、瞳孔及眼球位置異常等癥狀，如不進行恰當的治療及護理患者可迅速死亡。但通過密切觀察患者病情變化，制訂及時準確的治療方案，采取積極預防并發癥等措施，可取得良好的效果，現將原發性腦干損傷的觀察與護理體會總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院年原發性腦干損傷患者49例，其中，男25例，女25例；年齡11～74歲，平均（43.3±12.5）歲。車禍外傷34例，摔傷7例，高處墜落傷6例，打擊傷2例。

1.2 臨床癥狀及體征

入院時49例均有昏迷，GCS評分評分3～4分31例，5～6分9例，7～8分9例。18例去腦強直，31例無去腦強直。12例無瞳孔大小改變，37例有瞳孔大小改變。21例對光反應存在，28例對光反應消失，5例出現呼吸不規則，7例伴有大小便失禁，11例高熱，9例體溫不升，19例并發肺炎，10例并發急性腎功能障礙，2例并發上消化道出血，1例并發急性腦梗死。

1.3 臨床觀察與護理

1.3.1 生命體征

急性期每30分鐘檢測血壓﹑脈搏﹑呼吸﹑瞳孔變化一次，如有異常及時通知醫生，以便及時發現患者病情變化并對癥處理。因呼吸和心血管中樞都在腦干，故原發腦干損傷的患者多出現呼吸循環功能紊亂并出現中樞性高熱，對于呼吸衰竭或呼吸不規律者及時應用呼吸機，中樞性高熱者，給予持續物理降溫，冰帽﹑冰毯及酒精擦浴等。有嚴重去腦強直樣抽搐者給予亞低溫治療，在24 h內使體溫降至35℃左右，維持12～24 h，此后維持正常體溫7～10 d，亞低溫治療過程中嚴密檢測生命體征，注意四肢末梢保暖，防止凍傷。

1.3.2 意識狀態

意識障礙的情況常作為正確理解顱腦損傷程度和判斷預后最有價值的臨床癥狀之一。腦干損傷的患者傷后即可出現嚴重的意識障礙，昏迷時間在12 h以上恢復過程慢，有的甚至長期昏迷不醒，昏迷程度較淺者可出現躁動不安。對昏迷程度深，對外界一切刺激無反應，角膜反射和吞咽反射消失，四肢軟癱，尿潴留的患者，要做好生活護理和基礎護理，做好尿液的引流，以防止并發癥的發生，對于躁動不安者應適當應用鎮靜劑，并加床檔保護，并適當約束，防止發生墜床等意外傷害。

1.3.3 瞳孔及眼球位置

原發性腦干損傷患者瞳孔多大小變化不定，有時可出現雙側瞳孔散大，瞳孔忽大忽小，形態不規則，橋腦損傷患者出現雙側瞳孔針尖樣縮小。對瞳孔固定﹑眼瞼閉合不全的患者，注意眼部護理，用油紗條覆蓋雙眼或用氯霉素眼藥水滴雙眼，防止角膜潰瘍的發生。

1.3.4 顱內壓監測

持續監測顱內壓，顱內壓不超過2.0 kPa，合并腦水腫的原發腦干損傷患者，要特別警惕顱內繼發性損傷引起的顱內壓增高，繼發性腦疝，因此持續地檢測顱內壓的變化，及時通知醫生，準確判斷病情，采取及時的治療和護理措施。

1.3.5 保持呼吸道通暢防止低氧血癥

多數患者伴有顱底骨折和嘔吐，患者的口腔和鼻腔有大量血液和嘔吐物，影響患者的通氣功能，及時去除口腔、鼻腔中的血凝塊、分泌物、嘔吐物，嘔吐頻繁者將頭偏向一側，防止誤吸，對舌根后墜，及時給予口咽通氣、氣管切開，保持呼吸道通暢，防止低氧血癥的發生。痰多黏稠不易咳出者每6小時超聲霧化吸入一次，吸痰前向氣管內注入3～5 ml生理鹽水稀釋痰液，吸痰管直徑不超過氣管導管內徑的1/2，進管時阻斷負壓，達到一定深度后邊旋轉邊后退負壓吸引痰液，每次吸痰時間不超過15 s，總時間不超過3 min，吸痰前后增加吸氧濃度。

1.3.6 建立靜脈通道，及時準確給藥

使用20%甘露醇為脫水劑時保證在30 min內輸入，并嚴禁漏到血管外，才能保證良好的效果，達到脫水的效果，疏通微循環，保護腦組織的作用，與速尿交替使用效果更好。合理安排輸液順序，輸液時先輸治療性藥物，再輸營養性藥物，控制輸液量與輸液速度。輸液總量應以保持出入量平衡為原則，將輸液總量平均輸入，以防短時間內輸液過多導致急性顱內壓增高。煩躁患者使用夾板固定留置針。

1.3.7 防止并發癥

1.3.7.1 體位 采取臥位，在無低血壓的情況下，應抬高床頭15°～30°，以利于腦部血液回流，降低顱內壓，減輕腦水腫。

1.3.7.2 留置胃管 原發性腦干損傷患者多昏迷時間長，應留置胃管，監測胃液的顏色和酸堿度，定時查大便隱血試驗。鼻飼高熱量、高蛋白質、流質飲食。一方面解決了營養問題，增強了抵抗力；另一方面，降低了胃酸，有預防消化道應激性潰瘍出血的作用。

1.3.7.3 積極預防感染 加強口腔護理，每日2次，昏迷患者頭偏向一側，保持呼吸道通暢，定時翻身叩背，有利于排痰，痰液難以排除者及時行氣管切開。若氣管切開后仍有通氣障礙，不能維持正常血氣，盡快施行機械通氣。保持床單平整清潔，建立翻身卡，定時翻身。及時對受壓部位進行按摩，以改善受壓部位的血液循環，預防壓瘡發生。

1.3.7.4 各種管道的護理 原發性腦干損傷患者多給予持續低流量吸氧，注意保持鼻導管通暢，以及更換濕化瓶內的濕化液。留置胃管者，每周更換一次，并由另一側鼻孔插入。保留尿管者，保持引流管通暢，勿使卷曲受壓，引流袋低于膀胱水平，防止尿液逆流。嚴格無菌操作，每周更換尿管一次，準確記錄尿量，觀察尿液顏色，為輸液提供準確的數據，并可監測腎功能。每日外陰護理擦洗2次，必要時膀胱沖洗一次。

1.3.7.5 肢體護理 昏迷患者肢體癱瘓，應定時按摩或幫助患者作被動伸屈活動，以免發生肌肉萎縮和關節僵直，患足應保持垂直位，穿足弓鞋，防止足下垂。

1.3.7.6 語音訓練 對于恢復期的患者應進行語音訓練，指導患者多說多聽，如聽廣播，看報紙及與他人交流。在不斷學習的過程中，恢復語言表達能力。

2 結果

存活37例，死亡12例，死亡率為24.49%。

3 討論

原發性腦干損傷的搶救和護理的密切觀察和精心護理是分不開的，應做到加強早期護理，密切觀察病情，準確及時診治，加強并發癥的防治，從而提高搶救治愈率。

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