嬰幼兒先天性膽總管囊腫自發性穿孔的護理體會

薛 靖

（河南省開封市兒童醫院外科，河南開封 475000）

嬰幼兒先天性膽總管囊腫自發性穿孔發病率低，誤診率高[1]。我院自1996年8月～2008年6月共收治11例嬰幼兒先天性膽總管囊腫自發性穿孔患者，耐心細致的術前、術中和術后護理對患兒的恢復起到了重要作用，現將我們的護理經驗總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共11例，其中，男4例，女7例；手術時年齡2個月～3歲。平均1.6歲。臨床表現以腹痛、腹脹、發熱和嘔吐為主，其中5例伴黃疸。病程6 h～10 d，平均4 d，有5例病程＜24 h。5例經B超和（或）CT診斷膽總管囊腫，8例經術前腹腔穿刺確診膽道自發性穿孔。

1.2 護理

1.2.1 術前護理

1.2.1.1 心理護理 本組患者均是嬰幼兒，術前護理常難以配合，很難從語言方面給予心理支持，因此護理人員應多給予體貼、關懷和安撫，親近患兒，使患兒感到和在家中一樣溫暖；該組患者均以急腹癥入院，家長都比較恐慌和焦慮，應同時向患兒家長講解疾病的相關知識及手術的特點和意義，耐心地解答家長們提出的各種疑問，用疏導法解除他們的思想顧慮，避免對家長們有不良的語言刺激，建立良好的護患關系，使患兒及家屬對護理人員產生信任感及安全感，使他們積極配合支持治療，保證手術順利進行。

1.2.1.2 術前準備 保持呼吸道的通暢，迅速建立靜脈通路以盡可能改善部分患兒脫水和休克狀況，同時給予抗生素治療，減少術后感染等。給予心電監測密切觀察患兒的生命體征變化，胃腸減壓，按外科常規行手術野備皮，按全麻常規給予阿托品肌內注射。

1.2.2 術后護理

1.2.2.1 心電監護 此類患兒因術前一般情況較差，又經歷手術和麻醉的打擊，所以術后應常規給予心電監測，嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸，每30分鐘記錄1次，準確記錄24 h出入水量。本組患兒均采用氣管插管下的靜脈復合麻醉，麻醉未清醒的患者，設專人護理，采取去枕平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸造成窒息或肺部感染。同時予吸氧，氧濃度2 L/min，提高氧飽和度。

1.2.2.2 腹部引流管的護理及觀察 由于膽總管囊腫自發穿孔患兒均合并膽汁性腹膜炎，腹腔臟器都有不同程度的粘連、水腫和腹腔內感染。無論采取哪種術式，術后都有發生滲液、滲血和（或）吻合口瘺的可能。所以應妥善固定引流管，保持引流管通暢，觀察記錄引流液的量、顏色、性質等，外接導管長短要適中，防止扭曲、打折、受壓，定期更換引流袋，并嚴格無菌操作，變換體位時要始終保證引流袋不能高于引流口。

1.2.2.3 胃腸減壓的護理 術后持續胃腸減壓3～5 d，有效的胃腸減壓是緩解術后腹脹，保證吻合口愈合和防止吻合口瘺的重要措施。保持胃管的通暢，持續負壓吸引，根據引流情況不斷調整胃管的深度和方向，并準確記錄引流液量及性質。膽總管囊腫自發穿孔的患兒術前一般情況較差，再加以急診手術和麻醉的打擊，很容易出現術后胃腸道的應激反應，術后如果胃管內有大量咖啡樣液體流出，應考慮有急性胃黏膜病變的可能，要及時報告醫生，我們按醫囑常規應用胃酸抑制劑西米替丁0.2 g加生理鹽水100 ml，每日2次靜脈給藥進行預防性治療3～5 d，效果良好，無一例應激性潰瘍的發生。如果胃腸引流液減少，腸蠕動恢復后即可拔除胃管。

1.2.3 術后并發癥的觀察及處理 術后觀察“T”管引流出膽汁的量，正常情況下，每日200～500 ml，如呈褐色、混濁、量增多，同時腹腔引流管血性液增多，呈鮮紅色，懷疑是否有出血可能，應立即提醒醫生，積極止血治療及補充血容量。本組無一例患者術后出血。術后2～3 d腸蠕動恢復，先讓患兒飲水30～50 ml，改為清淡流質飲食，1～2 d后改為半流質飲食，以低脂肪、高能量、富含營養、少量多餐，寧少勿多為原則。術后觀察有無發熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹膜刺激征情況。檢查傷口及腹部情況，有無傷口感染及膽瘺的發生，同時加強抗生素的應用；對術后反應性發熱的嬰幼兒，體溫在38℃以下者，一般不作特殊處理。若體溫在38℃左右，采用溫水擦浴效果較好，體溫在39℃以上易發生高熱驚厥，應及時處理。對溫水擦浴效果不明顯者，采用30%～50%的酒精擦浴或遵醫囑藥物降溫。

1.3 出院及健康指導

患兒出院后，注意飲食衛生及調理，加強營養、補充易消化的飲食。適當加強身體鍛煉，但不參加劇烈活動。提高自身身體素質，門診隨訪，定期復查。特別對擬行二期手術的患者一定要嚴格叮囑引流管的固定和護理，以防脫落和感染。

2 結果

11 例均行手術治療并見有膽汁樣腹腔積液。3例行一期膽總管囊腫切除加膽道重建術(膽總管-空腸R-Y吻合術)；6例行膽道外引流加腹腔引流術，2例行膽囊置管引流加腹腔引流術，3～6個月后行膽總管囊腫切除加膽道重建術。11例患兒術后均未出現膽漏、腸瘺、黃疸，均痊愈出院，平均住院時間 10.5 d(8～15 d)。術后 8例獲隨訪，平均 6個月(3～12個月)，未見膽道感染、黃疸及營養不良等并發癥。

3 討論

先天性膽總管囊腫自發性穿孔是先天性膽總管囊腫的少見并發癥，文獻報道其發生率為1.8%～7.0%[2-3]。陳亞軍等[4]認為，胰膽管合流異常引起的膽道梗阻導致膽道內壓力急劇升高、嬰幼兒膽道彈力纖維的發育不完善在局部血運不良的情況下加重了局部缺血，以上因素共同作用造成了膽道自發穿孔的發生。

嬰幼兒先天性膽總管囊腫自發性穿孔的治療不應拘泥于一個固定的術式。應根據具體的病理情況以及患兒的整體狀況，在以搶救生命為第一的前提下，選擇合理的手術方式，輔以精心細致的護理。術后定期隨訪消除隱患并及時處理，從而提高患者的長期生活質量。

[1]Ando H,Ito T,Watanabe Y,et al.Spontaneous perforation of chole dochal cyst[J].J Am Coll Surg,1995,(181):125-128.

[2]Yamaguchi M.Congenital choledochal cyst:analysis of 1433 patients in the Japanese literature[J].Am J Surg,1980,(140):653-657.

[3]Ando K,Miyano T,Kohno S,et al.Spontaneous perforation of choledochal cyst:a study of 13 cases[J].Eur J Pediatr Surg,1998,(8):23-25.

[4]陳亞軍,張金哲,王燕霞,等.小兒先天性膽總管囊腫自發性穿孔的臨床分析[J].中華普通外科雜志,2002,17(2):102-103.