胸部閉合性創傷X線診斷

臧燕偉

（河北省保定市急救中心，河北保定 071000）

收集我院2009年1～8月資料完整的47例胸部閉合性損傷患者的臨床資料，并進行分析。因胸部創傷的類型、程度和病變發展各階段的不同，X線形態相當復雜，本組所有病例均經胸片及隨訪觀察，筆者總結其X線表現，以供分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男37例，占79%；女10例，占21%。漢族35例，占74%；少數民族12例，占26%。年齡最大85歲，最小2歲，就診時間最早傷后0.5 h，最遲傷后15 d。主要臨床癥狀為胸痛、氣促、呼吸困難，部分咳嗽，少數有咯血或痰中帶血。創傷原因：多數為車禍碰撞及擠壓傷，少數為打架斗毆所致。

47例胸部閉合性創傷均行X線攝片，大部分病例收治時定期復查胸片。胸部X線平片仍是胸部創傷的首選檢查方法。胸部創傷分為胸壁與胸膜損傷、肺部損傷、縱隔損傷和橫膈損傷4種[1]，包括直接征象和間接征象。

1.2 直接征象

1.2.1 肋骨骨折38例，伴其他骨折9例。前后肋骨骨折29例，肋弓骨折9例。雙側肋骨骨折10例，單側28例。多發性肋骨骨折13例，最多有8根肋骨骨折，單肋多處骨折2例，多肋多處骨折6例。肋骨骨折原因為直接暴力撞擊胸部，使受力處肋骨折斷，斷端向內移位，可刺破胸壁肋間血管、肺、縱隔及心臟而產生氣胸或血胸等并發癥，低位肋骨骨折可損傷肝、脾及腹部器官，造成腹腔積血等[2]。X線表現以橫行、斜行、粉碎性骨折多見，線形骨折少見。其他骨折：鎖骨7例，肩胛骨2例。

1.2.2 濕肺24例，多發生在受傷側，其X線表現為小片狀或斑點狀邊緣模糊影，其密度較淡薄，部分病例透過病灶隱約可見肺紋理，類似支氣管肺炎，但有跨葉、跨段分布的特點，1周內復查變化不大，大部分病例2周內吸收消散。

1.2.3 肺撕裂傷19例，X線表現為肺紋理增多、增粗，患側肺野透亮度減低，部分呈大片融合滲出性陰影，局限于患處，其模糊度較高。肺萎陷3例，后經皮穿刺抽氣或閉式引流即充氣膨脹表現征象。其病變吸收時間不一，輕者5 d，重者34 d。

1.2.4 肺血腫X線表現為邊緣光滑清晰、圓形或類圓形密度增高影，大小不一，直徑1～3 cm，6例只有1個，發生在受傷側。

1.2.5 支氣管斷裂，傷側縱隔氣體影延伸至頸部，如為主支氣管斷裂，可見肺組織萎陷于膈上區，位置低于肺門。此種較少見，十分兇險。

1.2.6 胸骨骨折2例，多由直接暴力或前胸部受擠壓所致，骨折常發生在體部或柄部與體部交界部，也可造成柄體分離。骨折線常為橫行，常有錯位，合并縱隔氣腫、氣胸、血胸等。

1.2.7 胸椎壓縮骨折1例，部分嚴重損傷可不伴有明顯的臨床癥狀，平片可顯示嚴重損傷征象，側位片提供信息較多。椎體高度降低或楔行變是椎體壓縮骨折的征象，椎體楔行變時椎體后緣正常凹陷消失，說明中柱后移。楔行骨折的臨床意義常常被低估，這種骨折常引起脊柱中柱的骨折塊突入椎管內[3]，造成嚴重后果。

1.3 間接征象

1.3.1 氣胸、血氣胸18例，絕大多數血胸與氣胸同時存在。氣胸側胸腔透過度增強，無肺紋理走行的氣帶影，氣體多位于上中外帶，被壓縮的肺邊緣呈細線狀，氣胸是壁層胸膜或臟層胸膜破裂后所致，前者為胸壁創傷或人工穿刺所致，后者則是肺表面的破損。少量氣胸時空氣多積聚于肺尖，形成圓弧形透亮帶[4]。氣胸發生時如胸膜有粘連，可見病變處肺臟層胸膜與壁層胸膜間條狀或帶狀陰影，粘連處的肺組織萎縮程度較輕，廣泛者形成局限性氣胸[5]。血胸側則可見肋膈角變鈍或橫貫一側胸腔的液平面，液平面的高低取決于出血量的多少。氣胸及血氣胸是嚴重的并發癥，起病急，突發一側胸痛伴氣促和干咳、嚴重呼吸困難、發紺、煩躁不安，甚至呼吸衰竭和昏迷[6]。

1.3.2 皮下氣腫27例，于患側胸壁軟組織內帶狀或線狀低密度影，部分患者可達頸部軟組織。肋骨骨折合并皮下氣腫表現為沿肌筋膜分布的氣體影[7]。

1.3.3 縱隔氣腫2例，支氣管損傷是常見原因。X線在胸部影像上為縱隔邊緣透亮影，側位可見胸骨后間隙過度透明，頸部有時可見皮下積氣及深部筋膜間隙含氣影像[8-9]。縱隔氣腫常與氣胸及皮下氣腫并存。

1.3.4 肺不張4例，見于傷后2～4 d，發生在受傷側。

1.3.5 膈疝，膈的破裂可以由直接的穿入性創傷或間接的胸部或腹部較重創傷所致，常見原因是刺傷、撞傷或墜落傷，多發生于左側，X線見左側胸腔內巨大囊狀充氣陰影，左側膈肌模糊，縱隔心影向右側移位。有學者認為如出現Gibson征（指鈍性胸腹創傷后出現舟狀腹），應高度懷疑膈肌破裂的可能，為明確診斷，可口服適量泛影葡胺后攝片，可見含造影劑的胃、小腸或結腸位于胸腔內可確診。

以上X線表現往往多種征象同時出現。

2 結果

47例患者中，治愈45例，死亡2例。

3 討論

本組47例胸部閉合性創傷中，有38例肋骨骨折，其中曾有5例首次攝片后漏診。原因：一是胸部結構重疊較多，加之肋骨呈半環狀走行，大部分肋骨不能貼近膠片，細微的骨折線不能顯示；二是工作人員粗心大意造成。為避免肋骨骨折漏診，首先要加強工作人員的責任心，其次根據不同的病例，在常規投照位置的基礎上，加照斜位并結合透視多角度觀察并點片。

24例濕肺中，22例發生在受傷側，大部分同時伴有肋骨骨折。濕肺的原因是肺內液體潴留，如黏液、血液、漿液，形成肺泡及肺間質水腫，另一個原因是肺部創傷后，支氣管痙攣阻礙了肺內液體的排出，導致肺內液體蓄積。

19例肺撕裂傷中，12例屬于輕度撕裂傷，7例屬于較重者，均發生在受傷側。其原因之一是肋骨骨折端引起的肺刺傷，二是胸腔負壓引起的剪力性肺撕裂傷。輕度者顯示受傷側肺紋理增粗、增多，或出現淡薄的云霧狀陰影，重度者影像密度增濃，大片融合，局限于傷區。

胸部閉合性創傷在急診急救過程中并不少見，對于急診患者的胸部X線平片應注意全面觀察，并且密切結合臨床，除骨性結構外，重點觀察肺、胸膜及縱隔的變化。對于較重的患者，根據其臨床癥狀，隨時復查并進行多方位檢查，提高陽性率，將變化的X線結果及時提供給臨床醫師，挽救患者生命。

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[9]張英俊,張建波.100例胸部創傷的X線平片分析[J].中國現代醫生,2007,45(9):12-13.