臨床使用抗菌藥物中存在的問題及對策

266071 濟南軍區青島第一療養院第一療養區 焦仁福

抗菌藥品是一類能抑制或殺滅機體內病原微生物的藥物，是臨床上應用最廣泛的藥物之一。近年來，隨著抗菌藥物的廣泛使用，臨床不合理用藥的狀況也逐漸增多，

筆者就觀察到的抗菌藥物在臨床應用中存在的問題及防范對策作如下探討。

1 目前使用抗菌藥物存在的主要問題

1.1 無指征或指征不明顯濫用抗生素 病原學方面檢測少，盲目用藥機會增加，缺少針對性，經驗用藥很多。對一些發熱病人或非感染性發熱者，往往給予抗菌藥物治療，而忽略了病原學檢查，須知其中一些病毒性感染無抗生素使用指征，這樣不但干擾了診斷，且延誤了防治時間，為機會致病菌提供了感染機會。濫用抗生素現象十分普遍，尤其是對病毒性感染患者使用抗生素。比較常見的上呼吸道感染有90%以上為病毒性感染，常選用一種甚至多種抗生素與抗病毒藥物合用，然而任何一種抗生素對病毒感染的治療都是無效的，只有合并細菌感染才需要使用抗生素。

1.2 聯合用藥考慮欠周詳 由于經驗有限，沒有聯合用藥的明確指征而聯合用藥，聯合用藥只注意到抗菌藥物的覆蓋面，以及一些理化性質，而忽略了它們的作用機理、耐藥性及藥源性疾病發生等后果。實際上，聯用抗生素常常不如單用安全、有效[1]。細菌的耐藥性與抗生素消費結構直接相關，高價位抗生素用藥量越大，院內多重耐藥的細菌比例和量也越大，因此造成院內感染的發生率和難治性越高[2]。

1.3 給藥方法不科學 合理用藥包括正確的給藥途徑、時間間隔、滴注的時間等。但臨床往往不是按照抗生素的臨床藥物動力學特點和感染實際需要給藥，如臨床使用頭孢菌素類藥物，靜脈給藥多數醫生采取1次/d大劑量的給藥方式(如頭孢噻肟鈉等)，而且在滴速、時間方面沒有按照藥品使用的要求嚴加控制。臨床對采取類似給藥方式普遍默認，因為它涉及到病人用藥的依從性、醫護人員工作量及輸液裝置等問題，但作為醫務人員應充分考慮到藥物半衰期、耐藥性及毒副作用等因素。

1.4 用量、用法及療程等不恰當 藥物用量與控制感染有著密切的關系，有的抗菌藥物首次劑量應大一點，劑量的大小還應根據細菌對藥物的敏感程度、病程的輕重、感染部位和藥物毒性的大小等來決定。劑量過小不僅無效，反而會促使耐藥菌株的產生；劑量過大療效不一定增強，反而造成衛生資源浪費和對機體的損害。

1.5 隨意將抗菌藥物與中草藥或中成藥合用 中西藥物合理聯用或組方制劑對于提高療效、降低毒副反應、擴大適應證范圍、縮短療程、標本兼治、減少用藥量、節省藥材等方面無疑起了很大的促進作用，但中西藥物不合理的搭配卻往往會產生一些意想不到的副作用，影響治療效果。如：紅霉素與穿心蓮制劑同時服用，會抑制穿心蓮促進白細胞吞噬功能的作用，從而降低穿心蓮的療效。

1.6 溶媒選擇不當 靜脈滴注抗生素如選用的溶媒不當，會直接影響治療效果。如：乳糖酸紅霉素以10%葡萄糖為溶媒，由于紅霉素在pH值為6.0～8.0時最穩定，而10%葡萄糖的pH值為3.2～5.5，會使紅霉素的效價明顯下降。

1.7 盲目首選昂貴抗生素和新抗生素 盲目使用新藥、高檔藥的現象十分普遍，尤其在醫院批準購進新藥期間，使用率相當高，而實際上一些所謂“新藥”只是廠家改變藥品包裝、劑型或更換不同商品名稱的同類藥品，但其價格普遍較高。且部分患者誤認為應用價位越高的抗菌藥其療效越好，醫生們為迎合患者心理而常常使用價格較高的抗菌藥、新藥。這樣既增加了病人的經濟負擔，也必將造成抗菌藥耐藥的迅速發展。

1.8 預防用藥不掌握指征 據統計預防用藥占抗菌藥物用量的30%～40%，有明確指征者僅限少數。部分醫生濫用抗菌藥，甚至把抗菌藥物視為“保險藥”、“安慰藥”，更為嚴重的當作“促銷藥”。

1.9 盲目頻繁更改抗菌藥物 抗菌藥物只有達到一定血藥濃度才能發揮殺菌或抑菌作用。而抗菌藥物達到穩定血藥濃度至少需經4～5個半衰期，即2～3 d，因此頻繁更改抗菌藥物不僅不能發揮療效，相反易造成細菌耐藥。

1.10 其他 圍術期用藥時間過長，拆線后仍繼續使用抗生素；不合理的皮膚、黏膜局部用藥；缺少對抗菌藥物所致的醫源性疾病的研究。

2 對策

2.1 嚴格遵循抗菌藥物臨床使用原則 ①在臨床診斷的基礎上，預測致病菌的種類進行經驗治療。開始用藥前應對各種標本進行涂片染色檢查、細菌培養及藥敏試驗，這對處理嚴重的全身感染尤為重要。②感冒、上呼吸道感染等病毒性疾病，發熱原因不明的(除病情特別嚴重，高度懷疑為細菌感染)，不應使用抗菌藥物。③根據患者的生理特性(如肝、腎功能有損害)而調整用藥。加強藥敏試驗和血藥濃度監測，提高用藥的安全性和治療的合理性，并對不同個體制定最適合的個體給藥方案。④皮膚、黏膜等局部應盡量避免使用抗生素。⑤病原菌已查明時應盡量首選敏感、窄譜及廉價的抗生素，減少耐藥菌的產生和二重感染。⑥抗菌藥聯合應用要有嚴格的指征，主要適用于病因未明的嚴重感染及嚴重混合感染，免疫缺陷患者等。應熟悉抗菌藥物的配伍要求，掌握抗菌藥物聯用的方法，在對病原菌及藥敏情況不明時，醫生可憑經驗選用抗生素，待藥敏試驗報告出來后，即應改用敏感藥物。⑦中西結合治療選藥要恰當，抗菌藥物與某些中藥、中成藥合用時，一定要了解有無配伍禁忌，因為中西藥合用會產生一系列復雜的物理、化學和藥理反應，所以必要時，中西藥可錯開一定的時間服用，同時掌握二者相互作用的一般規律及藥物的吸收情況，合理配伍，利于發揮中西藥合用的最大效應。

2.2 制訂抗生素管理措施

2.2.1 制訂切合實際的抗菌藥物臨床作用監督管理措施院抗感染部門和藥事委員會負責全院合理使用抗生素的指導管理和咨詢，并將其納入醫療質量考核內容。有關部門定期向一線醫生公布主要病原菌及其藥敏結果的統計資料，嚴格控制抗菌藥物在非感染性疾病治療領域的應用，建立細菌耐藥性監測室，為合理使用抗生素提供科學依據。

2.2.2 完善不良反應(ADR)監測系統，有效促進臨床合理用藥 在信息提供方面，要充分運用計算機開展咨詢服務，及時向醫護、患者提供有關的信息資料，最大限度地減少ADR的發生，正確指導合理用藥。

2.2.3 建立臨床用藥評價指標，規范醫護人員用藥行為包括藥物的安全性、有效性及經濟性，藥物應用過程中的標準化，控制藥費與醫療費用的比例。嚴格處方制度，定期對不合理用藥處方實例及治療方案進行分析評價，并編制成冊，印發全院。重視開展新藥臨床再評價工作，為臨床引進并合理使用新藥、淘汰老藥提供科學依據。同時加強醫德醫風教育，從患者利益出發，規范用藥行為。

2.2.4 加大新藥宣傳力度 目前新藥不斷涌現，醫院藥品的更新率較高，尤其是抗生素類，因此，必須做好新藥宣傳工作。印發新藥有關資料，加強學術交流，讓醫生更全面地了解新藥適應證，確保其合理使用。

[1]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].16版.北京：人民衛生出版社，2007：38.

[2]杜青云，張銘窮.抗生素濫用與醫院內感染[J].中國藥房，1996，7(6)：279-280.