中心靜脈置管在血液凈化中的應用及護理

100071 解放軍307醫(yī)院血液透析室 高麗丹 楊紅軍

血管通路為血液凈化患者的“生命線”。動、靜脈內瘺為維持性血液透析患者首選的永久性血管通路，但是，內瘺的建立需要較好的肢體血管條件，且成熟需要時間較長，因而對于需要緊急血液凈化的臨床患者，必須建立一種新的臨時血管通路。中心靜脈置管作為臨時血管通路，操作簡單，可以留置，且能提供較理想的血流量，在不少地區(qū)已代替了傳統(tǒng)的體表動、靜脈直接穿刺法。近年也有永久性中心靜脈導管問世，主要用于內瘺手術失敗的患者。現(xiàn)對近年我院采用中心靜脈置管作為臨時血管通路進行總結歸納。

1 資料與方法

1.1 一般資料 血液凈化患者173例，男75例，女98例；年齡11～90歲，平均39.6歲。急性中毒后致腎功能衰竭患者95例，尿毒癥患者18例，腫瘤晚期致腎功能衰竭患者37例，其他類原因致腎功能衰竭患者23例。血液凈化方式因病情而異，有血液透析、血液灌流、血漿置換、連續(xù)性血液濾過等。

1.2 方法

1.2.1 材料 選用中國深圳市益心達醫(yī)學新技術有限公司(12 Fr×16 cm)的雙腔導管，靜脈穿刺包，2%利多卡因，肝素鹽水，棉質敷料貼，碘伏。

1.2.2 置管方法 在血液凈化室進行操作。采用常規(guī)置管術，常規(guī)消毒，鋪孔巾，局部浸潤麻醉。股靜脈置管：選擇腹股溝韌帶中點下方約2 cm，股動脈內側0.5～1.0 cm處，針柄與皮膚呈45°進針，針尖向內、向后，見暗紅色靜脈血流出后，一手固定穿刺針，另一手插入導絲，然后用擴張器擴開皮膚及組織，將導管套入導絲(此時導絲必須露出尾部)，導管送入股靜脈后，拔出導絲，抽回血后推注肝素鹽水，以防導管凝血[1]。頸內靜脈置管：囑患者仰臥位，頭部轉向穿刺對側，取胸鎖乳突肌內緣與喉結水平線交點處作為穿刺點，沿頸內動脈外緣，與體表約呈30°～45°，向下、后、外緩慢進針。鎖骨下靜脈置管：一般從右側穿刺，于鎖骨中點下一橫指處作為穿刺點，針尖與皮膚呈15°，朝胸骨柄上緣方向，稍向后、向下進入鎖骨中段下方。置管成功后，導管出口部用無菌棉質透氣敷貼固定，導管外露部分用無菌紗布包裹后膠布固定。

1.2.3 使用過程觀察要點 密切觀察有無滲血、血腫、堵塞、折管或導管吸壁現(xiàn)象，及時調整位置，以保證足夠血流。

1.2.4 留置導管 導管需留置者，用普通肝素2 mL＋生

理鹽水3 mL(總量5 mL)，分別注射動、靜脈側1.5 mL，關閉夾管，擰緊管帽，用碘伏消毒導管口后，無菌紗布包扎導管末端并固定，再次用碘伏消毒創(chuàng)口、導管及周圍皮膚不作縫合固定，用透氣敷料貼覆蓋，其上再加無菌紗布加壓固定，直至下次治療[2]。同時囑患者和(或)家屬注意保持局部清潔、干燥，避免過度活動。導管留置后每次治療前嚴格按無菌操作原則，觀察導管有無脫落，出口周圍有無紅、腫、熱、痛或膿性分泌物，用5 mL的注射器分別抽吸動、靜脈端封管處肝素鹽水和少量血液，確認無血栓、血流通暢后，連接透析管進行治療。如不通暢，置入導絲另行換管。對每周1次治療者，中途進行創(chuàng)口護理1次，超過7 d者需用肝素重新封管1次。

1.2.5 主要并發(fā)癥的處理 感染：如局部紅、腫、熱、痛，有膿性分泌物，予以碘伏消毒后，覆蓋含慶大霉素的生理鹽水紗布，每天換藥1次，直至炎癥控制，如合并出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，酌情加用抗生素；局部滲血：有出血傾向，尤其凝血功能異常者，治療時肝素用量酌減，治療后注射魚精蛋白以中和肝素，滲血較多者，或壓迫止血至治療后仍不能止血者，拔除導管，于下次治療再重新置管；血腫：較小的由其自然吸收，較大者2 d后予以喜療妥霜劑等涂抹促進其吸收；誤穿動脈：壓迫止血10 min以上；導管堵塞：加強抗凝，包括治療過程加大肝素用量及封管用肝素濃度加倍等，如果不能再通，重新置管或更換導管；導管吸壁：一手固定導管的雙翼，另一手輕輕轉動導管，以改變導管前端的位置，直至達到合適的血流量為止。

2 結果

2.1 置管情況 采用中心靜脈置管方式建立臨時血管通路，所有病例均于首次治療即使用中心靜脈導管，其中股靜脈115例，頸內靜脈20例，鎖骨下靜脈7例次，半永久性頸內靜脈2例。

2.2 留置時間 因留置部位不同而異：股靜脈5 d～5周，頸內靜脈和鎖骨下靜脈3～8周，半永久性頸內靜脈4～10周，平均(23.5±6.1)d。

2.3 血流量 所有病例置管后第1次治療均能達到180～250 mL/min的血流量，導管留置后也絕大多數(shù)能達到所需的血流量，僅極少數(shù)需要重新置管，滿足了各種血液凈化方式的要求，尤其是血液透析和血液灌流。

2.4 并發(fā)癥 主要有導管相關性感染3.8%，出血5.0%，局部血腫2.5%，損傷動脈6.3%，導管堵塞3.8%，導管吸壁2.5%，無導管脫落和折管現(xiàn)象。近期并發(fā)癥中，插管口滲血4例，其中2例為伴發(fā)肝功能衰竭的多器官功能衰竭患者，2例為血小板減少且功能較差的尿毒癥患者；局部血腫2例，其中1例為誤穿動脈所致，1例為股靜脈滲血引起。感染、導管堵塞、導管脫落和折管等為較晚期并發(fā)癥。其中，感染僅見于插管口及周圍，血培養(yǎng)病原菌(-)，分泌物培養(yǎng)(-)，未行拔管或換管；導管堵塞2例共3例次，均為血液高黏滯的糖尿病腎病尿毒癥患者，其中1例為流出道梗阻，1例為流入端堵塞，此2例最終拔管，并重新在另側置管，拔管取管尖部行細菌培養(yǎng)(-)，主要為附壁血栓所致。

3 討論

3.1 中心靜脈置管的實用性 中心靜脈置管最重要的特點是其即用性，因而對于因各種原因(包括各種臨床急癥如急性腎功能衰竭，具有緊急血液透析指征的慢性尿毒癥、多器官功能衰竭、急性中毒、腎移植發(fā)生嚴重并發(fā)癥等)需要緊急血液凈化(包括緊急血液透析、血液灌流、血液濾過、血漿置換以及各種方式的連續(xù)性血液凈化等)或短期血液透析治療(指還未建立永久血管通路)的患者，能贏得搶救時間。本組病例均屬臨床急癥，均在第1次置管后即使用中心靜脈導管，盡管有極少數(shù)病例出現(xiàn)滲血、血腫等并發(fā)癥，但經過適當處理后，均能堅持到每次治療結束。中心靜脈置管能提供穩(wěn)定和充足的血流量，且較易固定，優(yōu)于傳統(tǒng)的體表動、靜脈直接穿刺。本院所有病例置管后第1次治療均能達到180～250 mL/min的血流量，導管留置后也絕大多數(shù)能達到所需的血流量，僅極少數(shù)需要重新置管，滿足了各種血液凈化方式的血流量要求，尤其是血液透析和血液灌流，因其要求達到較高的血流量。傳統(tǒng)的體表動、靜脈穿刺，因不易固定，血流量往往不足，且容易導致血腫，對于部分自身血管條件差者，穿刺難度更大，而且會增加患者的痛苦，本院目前已很少采用這種方法。中心靜脈置管操作簡便，安全性較高，尤其是股靜脈置管。有3條中心靜脈可供選用，各有優(yōu)缺點，鎖骨下靜脈、頸內靜脈置管可留置的時間較長，一般在2個月以上，但穿刺難度相對較大，技術上要求相對較高，前者血氣胸發(fā)生率較高(1.5%)，后者雖然較安全，但有較高的感染率(8.6%)。本組病例均屬臨床急癥，病情危急，故前二者不作為首選。因股靜脈置管方便易行、快捷，風險小且管腔粗大，相對表淺，周圍無特殊結構，成功率高，故作為首選。在留置導管方面，股靜脈插管者，活動相對不便，目前一些血液凈化中心并不很推崇，但如果僅作為過渡至內瘺成熟之用，或用于短期內可拔管的非尿毒癥患者，則仍可接受。本組病例導管留置者以股靜脈為主，主要是擬行維持血液透析者，其留置時間為5 d～5周，未發(fā)生導管脫落現(xiàn)象。因此，對于需緊急血液凈化的高危患者，股靜脈插管并留置仍不失為一種較好的方法。

3.2 導管及置管相關并發(fā)癥 導管相關性感染是中心靜脈置管的主要并發(fā)癥，據(jù)報道，其發(fā)生率為5%～10%[3]。本組發(fā)生率為3.8%(盡管血及分泌物培養(yǎng)陰性，但細菌培養(yǎng)有一定的假陰性)，低于以上水平。這表明，嚴格的無菌操作及術后護理能降低感染的發(fā)生率，而導管留置，盡管留置時間較長，但因其明顯減少了穿刺的次數(shù)，也減少了感染的機會。目前有包被抗菌劑和抗生素的導管問世，能進一步降低感染率。本組病例出血、局部血腫、損傷動脈、導管堵塞和導管吸壁的發(fā)生率分別為5.0%、2.5%、6.3%、3.8%和2.5%，未發(fā)生導管脫落現(xiàn)象，比有關文獻報道的低，這可能與股靜脈置管比例較高有一定關系。而這些并發(fā)癥經妥善處理后，絕大多數(shù)能達到滿意效果，僅極個別需重新置管或換管。綜上所述，中心靜脈置管進行血液凈化治療，能獲得穩(wěn)定而滿意的血流量，療效肯定；操作簡單，成功率高，并發(fā)癥少，尤其是股靜脈，而且置管后可立即使用，能更好地贏得搶救時間，因而更適合于臨床急危重癥患者；留置時間長，使用方便，減少了反復穿刺的痛苦，是永久性血管通路——動、靜脈內瘺使用前的理想方法。

3.3 中心靜脈穿刺置管的護理

3.3.1 預防血栓形成 血栓的形成除與封管技術有關外，主要與封管液中肝素的濃度有關[4]。①究竟封管肝素液濃度多少為最合適呢?對此各家報道不一，而且缺乏詳細的臨床觀察和有力的實驗依據(jù)。結合我院多年臨床應用認為低劑量肝素液(16 mg/次)安全有效，是較理想的封管液。對臨床慢性腎衰竭病人采用帶Cuff靜脈雙腔導管插管病人認為10 mg/mL肝素鹽水是理想封管液，但在封管前應先用生理鹽水8～10 mL沖洗雙腔導管內的血液。②封管技術對封管成功有一定影響。我們結合多年護理操作認為以下方法簡便而且效果好：在封管前先用生理鹽水8～10 mL快速推入雙腔導管的動脈端和靜脈端，以將沉積在血管內壁的血液通過快速推入的壓力沖入血管內，使雙腔導管內充滿生理鹽水，再將4 mg/mL肝素鹽水注入雙腔導管內。

3.3.2 預防導管感染 雙腔靜脈置管的感染大多數(shù)是由寄生在皮膚表面的微生物穿透皮膚屏障引起的，其致病菌主要為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌[5]。因此局部穿刺時無菌操作非常重要。中心導管置管后，應保持導管周圍敷料的干燥、清潔，選用透氣性能良好、覆蓋嚴、吸收力強的敷料。盡量使導管留置時間不超過7 d，導管留置時間過長可明顯增加導管的感染率。

3.3.3 預防導管血栓形成 導管植入后，體表創(chuàng)面被血漿組織蛋白包裹，纖維蛋白在導管內面沉積，細菌可以附在其上，并迅速被生物膜包裹，免受機體吞噬，形成血栓，進一步發(fā)展為細菌移位生長和感染。

[1]王質剛.中心靜脈留置導管在血液透析中的應用[J].腎臟病與透析移植雜志，2002，11(4)：350-351.

[2]張科菊，張正華，劉琳.頸內靜脈留置雙腔導管肝素封管劑量探討[J].護理學雜志，2001，16(1)：33-39.

[3]蘇紅，陸軍，李妍，等.埋藏式雙腔靜脈留置插管常見并發(fā)癥的預防和護理[J].實用護理雜志，1999，15(10)：34-35.

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[5]張福奎.外科基本操作處置技術[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：95.