可調節縫線聯合絲裂霉素C透明角膜緣側切口小梁切除術在青光眼中的應用

030200 山西省古交市古交礦區總醫院 羅莉蓉

青光眼是致盲的主要眼病之一，藥物及手術治療均不能根治，對藥物不能控制眼壓的青光眼和不適合藥物治療的青光眼均需手術治療。小梁切除術自Cairns于1969年首先應用于臨床以來，已成為目前經典的手術，但該手術存在縫線過緊過松、濾過泡下瘢痕形成等，早期出現很多并發癥。如術后早期淺前房、持續性低眼壓、脈絡膜脫離等，臨床上處理起來頗為棘手。而改良小梁切除術近年來已在國內逐漸推廣，筆者亦于近年應用可調節縫線聯合絲裂霉素C透明角膜緣側切口小梁切除術，治療藥物治療效果差和不適合藥物治療的青光眼患者45例，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者于2008-08—2010-08共收治青光眼患者45例88眼，其中急性閉角型青光眼31例，開角型青光眼10例，難治性青光眼4例；男19例，女26例；年齡46～72歲；術前視力無光感3例，光感＜0.1者11例，0.1～0.3者21例，0.4～0.6者8例，＞0.6者2例。

1.2 治療方法 所有患者入院后均先用藥物控制眼壓，眼壓降至21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下再行手術。手術方法：常規消毒、鋪巾、2%利多卡因行球周麻醉+丙美凱因表面麻醉，全部患者均做以上穹窿為基底的結膜瓣，分離其下組織并燒灼止血。做以角膜緣為基底的梯形鞏膜瓣，大小約3 mm×4 mm，厚度為1/2鞏膜厚，將大小約3 mm×4 mm的粘有0.4%絲裂霉素C液的小棉片放置于鞏膜瓣下再以球結膜遮蓋，放置時間視患者年齡、球筋膜厚度、是否多次手術等情況而定，時間30 s～5 min不等，取出棉片用大量生理鹽水(不少于100 mL)反復沖洗鞏膜瓣下、球結膜瓣下及結膜囊。于10點或2點透明角膜緣內做側切口，備術中形成前房。于鞏膜瓣下切除小梁組織，大小約1.5 mm×2 mm，于相應處切除虹膜根部組織，檢查虹膜色素上皮是否切透。鞏膜瓣復位后，用10-0尼龍線縫合鞏膜瓣的一側游離角，另側游離角做可調節縫線縫合。方法為：從上穹窿球結膜進針，潛行于筋膜組織，至鞏膜瓣的上穹窿側出針，再從鞏膜瓣的角膜緣側進針，從鞏膜瓣的穹窿側出針，鑷住縫線的短頭，繞3圈打活結，剪掉縫線短頭，上穹窿部長線頭打活結以防縫線脫入筋膜囊，剪除多余縫線，將線頭置于上穹窿以備拆線，縫線結扎前從角膜側切口注入BSS恢復前房，檢查創口是否滲漏，切口緣見有房水緩慢滲出，且前房保持良好后，再行可調節縫線結扎，球結膜瓣拉平拉緊，分別固定于角膜緣的淺層鞏膜，結膜下注射妥布霉素2萬單位，地塞米松2.5 mg，涂妥布霉素地塞米松眼膏單眼包扎。

1.3 隨訪 手術后隨訪6～18個月，術后常規觀察視力、濾過泡、前房深淺、眼壓、黃斑、視野等。

2 結果

2.1 視力 術后視力不變82眼，下降1～2行6眼。

2.2 并發癥 術后第1天85眼前房形成良好，術后淺前房3例，前房出血4例，術后前房纖維滲出5例，經治療后前房出血滲出吸收前房恢復，未出現結膜漏、角膜損害、鞏膜壞死等并發癥，無脈絡膜脫離及黃斑水腫等發生。

2.3 術后眼壓 術后第1天全部病例眼壓均正常；術后第3天眼壓≤15 mmHg 82眼，16～21 mmHg 6眼，未出現眼壓失控現象。出院眼壓平均在12.37 mmHg左右，2周后復查眼壓平均在15 mmHg左右，6～18個月眼壓平均在17.39 mmHg。

2.4 過濾泡 隨訪期間觀察所有病例濾過泡形態均為Ⅰ、Ⅱ型(kenfeld分類)。

2.5 可調節縫線拆除 術后第3天拆除者3例，術后1周拆除3例，其余均在2周時拆除。患者一般術后2周內拆除鞏膜可調節縫線，拆線方法：表麻后，在裂隙燈顯微鏡下用顯微鑷夾住上穹窿線頭左右輕晃輕拉即可拆除。拆線時機依患者眼壓、前房深淺而定，若眼壓、前房深淺均正常，一般于2周拆除；若眼壓＞15 mmHg、前房淺則1～2 d內拆除，若術后3 d眼壓＞18 mmHg，則立即拆除輔以按摩眼球，聯合阿托品眼用凝膠散瞳。

3 討論

傳統小梁切除術有很多棘手的并發癥，如術后淺前房、持續低眼壓、脈絡膜脫離等，失敗率較高。據文獻報道，傳統小梁切除術后2年失敗率高達15%～30%，其原因有三：一是鞏膜瓣濾過過強[1]；二是手術區域球結膜和鞏膜成纖維細胞過度增生纖維化，瘢痕形成致濾過道阻塞；三是術中不能自動調整前房深度及合適眼壓，致術后前房形成遲緩，甚至持續性淺前房低眼壓。針對上述原因，我們將傳統小梁切除術式進行了改良。

傳統小梁切除術，鞏膜瓣的縫線在結膜下，不易拆除只能在術中控制鞏膜瓣縫線的松緊，術中既希望鞏膜瓣縫合足夠松以保證房水引流，否則濾過不足，眼壓控制不佳；又希望鞏膜瓣縫合足夠緊以防止超濾過，導致術后低眼壓、淺前房、脈絡膜滲漏、黃斑水腫等并發癥，因此控制青光眼術后濾過水平是青光眼手術成敗的關鍵。而應用可調節縫線縫合鞏膜瓣，一側緊密縫合使鞏膜瓣相對閉合嚴密，另一側可調節縫線縫合，因為縫線可松開、可緊縮、可拆除，從而便于在術后早期調節房水濾過量，防止或減少術后早期低眼壓、淺前房及伴隨而來的一系列并發癥，從而定量地獲得一個預期的有良好功能的濾過泡。拆線的原則是：當術后患者前房形成穩定，濾過泡趨于局限、扁平伴眼壓在≥15 mmHg者，可在術后2～4 d拆除縫線；如果術后早期眼壓＞21 mmHg前房較深，則術后2 d內拆除可調整縫線；如眼壓較低濾過泡良好者則14 d左右拆除可調整縫線。拆線后如濾過泡較局限則可以按摩眼球，通過機械壓力促使濾過道暢通，從而獲得理想眼壓。

針對濾過道因纖維增生瘢痕化易阻塞的原因致手術失敗，我們采用術中使用絲裂霉素C可破壞成纖維細胞DNA的結構和功能，抑制增生期細胞DNA的復制，并能抑制RNA依賴性DNA合成，從而有效地抑制成纖維細胞的增生，對增生各期及靜止期細胞均有抑制作用[2]，從而有效地抑制成纖維細胞增生，阻止成纖維細胞產生膠原物質，減少濾過口的瘢痕形成，最終使濾過道保持暢通。術中使用絲裂霉素C時，絲裂霉素C棉片的放置時間應根據患者的年齡、結膜及筋膜組織的厚薄、鞏膜厚薄等情況來決定。一般年輕、結(筋、鞏)膜組織較厚者放置時間要長些，反之時間要短些，盡可能使絲裂霉素C不和結膜創緣接觸，沖洗要充分，以免影響結膜傷口愈合。

術中我們做一透明角膜緣內側切口，利于術中沖洗前房出血，恢復前房深度，檢查鞏膜瓣濾過情況，調控眼壓至預期效果，從而減少術后早期前房形成遲緩、持續低眼壓、前房積血不易吸收等并發癥。

本組病例采用可調節縫線，絲裂霉素C聯合透明角膜緣內側切口小梁切除術治療各種青光眼，均能有效地降低眼壓，術后并發癥少，手術成功率高。該手術不需特殊設備，術式易操作，尤其是基層醫院可以借鑒并推廣。

[1]周文炳.臨床青光眼[M].2版.北京：人民衛生出版社，2000：421-422.

[2]周文炳，李美玉，王凈華.青光眼研究進展[M].青島：青島海洋出版社，1993：235-239.