外科創傷休克病人液體復蘇治療體會

030200 山西省古交市古交礦區總醫院 武昱

嚴重創傷、感染、大手術后等危重病人，普遍存在內環境紊亂、代謝改變以及體液容量絕對和相對不足等問題，嚴重者可導致機體重要臟器功能衰竭，不恰當的液體治療已成為創傷病人死亡最常見的原因之一，而充分、理想的液體治療，尤其是目前提出的損傷控制性復蘇理論，不僅能維持機體細胞、組織及器官的結構和功能，而且明顯降低并發癥的發生率和病死率。我院從2000—2006年接收急診創傷休克病人320例，現將搶救過程中的液體治療體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 對象 男性192例，女性128例；年齡18～72歲；車禍傷76例，礦井頂板砸傷138例，鈍器傷58例，銳器傷23例，高處墜落傷25例；胸外傷胸腔出血患者118例，肝破裂患者62例，脾破裂患者51例，腸系膜血管破裂出血26例，下腔靜脈損傷5例，胸腹聯合傷58例。

1.2 方法 病人來院后，平臥硬板床，囑其安靜休息，盡量讓病人思想上放松，立即快速詢問病史，查體，明確受傷部位以及大體傷情，在查體的同時緊急建立靜脈通路，一般常兩路留置針，必要時放置深靜脈，同時予以吸氧，肌注止痛藥物，生命體征測量，以上幾項措施均由數人同時進行。首先快速輸注等張平衡鹽溶液或生理鹽水，液量要控制，然后快速輸注小劑量7.0%～7.2%氯化鈉溶液，一般輸250 mL即可，緊接著應用羥乙基淀粉人工合成的膠體溶液，一般根據情況應用200～1 000 mL，若病人失血多，一來院時即予以交叉配血，配好后快速輸注血漿、濃縮紅細胞，以血漿為主，嚴重病例加用冷沉淀和血小板，此時一般的休克狀態均予以基本糾正。在緊急情況下，應用5%碳酸氫鈉溶液200 mL，隔8 h后可以重復應用。對于出血未控制的失血性休克病人，我們的體會是一般將收縮壓維持在90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時，邊液體復蘇，邊盡快手術止血。

經過以上各項綜合措施的正確應用，上述病人均成功復蘇，血壓升高，心率減慢，神志改善，皮膚溫暖，尿量增加，為手術和搶救病人贏得了寶貴的時間。

2 討論

2.1 液體復蘇的目標 外科病人液體治療的目的是保持微循環的良好狀態，人體的代謝都是在器官自主的微循環環境內完成，微循環承擔著向組織輸送氧氣和營養素，帶走廢物的重要作用。在病理狀態下，微循環功能隨之發生障礙，主要表現為毛細血管灌注量的減少及毛細血管通透性增加，導致組織缺氧和間質水腫，若病情變化，最終導致器官功能障礙，甚至衰竭。在重度創傷之后，這種微循環功能受損的現象是普遍存在的，只是程度不同而已。所以，目前的觀點是把糾正組織缺氧、消除氧債作為復蘇的重點[1]。我們的體會是在術前控制性液體復蘇為手術贏得寶貴的時機后，手術中仍需積極液體復蘇，使身體各組織器官得到充足的氧供。

2.2 關于限制性液體復蘇與延遲復蘇 對于創傷失血性休克的病人，搶救最有效的手段是盡早手術止血，止血后應該足量、快速地補充有效循環血量。早期目標性液體治療，盡快恢復組織器官灌注，有可能降低病死率，未控制出血的創傷休克病人死亡的原因主要是大量出血導致嚴重持續的低血容量休克，甚至心跳驟停。近年來大量基礎研究證實，出血未控制時，失血性休克實施早期積極復蘇存在一些值得關注的問題，如稀釋性凝血功能障礙，血壓升高后，血管內已形成的栓塞凝血塊脫落，造成再出血；血液過度稀釋，血紅蛋白降低，減少組織氧供，有可能導致病死率增加。因此，近年來提出了限制性液體復蘇和延遲復蘇的概念。即在活動性出血控制前應給予小容量液體復蘇，在早期允許的低血壓范圍內維持重要器官的灌注和氧供，避免早期積極液體治療帶來的副反應[2]。所以我們的體會是急診創傷休克病人，術前糾正休克，血壓維持在90～100 mmHg，尿量增加，心率下降，邊輸血邊盡快手術止血，不必等到血壓完全正常后再手術，那樣反而會延誤手術時機，造成病人死亡。本組病例經過短期補液輸血控制性液體復蘇后，均順利度過手術關，并康復治愈。

2.3 關于損傷控制性復蘇 我們都知道，低體溫、代謝性酸中毒、凝血機制障礙，這是創傷病人的“死亡三聯征”。我們在液體復蘇中，往往只注重低體溫和代謝性酸中毒，而忽視凝血機制障礙這一關鍵因素。近來提出損傷控制性復蘇理論：這一理論重點強調凝血機制異常問題，基本原則是迅速識別具有凝血機制異常風險的病人，通過液體復蘇糾正凝血異常、低體溫和代謝性酸中毒。不可否認，傳統的液體復蘇計劃對大部分沒有休克與凝血機制異常的病人仍是有效的，但對于約占創傷病人10%的嚴重創傷病人，伴休克或凝血機制異常的病人，也是一批可以避免死亡的病人，血漿可能是當前最理想的復蘇液體。損傷控制性復蘇理論強調，血壓維持在90 mmHg左右，防止血壓過高引起再出血。其次，以血漿為主要復蘇液體恢復血管內容量，最大程度地減少晶體液的輸入[3]。對于需要持續復蘇的重癥病人，可通知血庫啟動“大量輸血程序”即按血漿、濃縮紅細胞、血小板各6個單位和10個單位冷沉淀配血送至手術室進行液體復蘇。對于嚴重病例還可將溫暖的全血為復蘇液體。我們在本組病例中也是如此應用的，盡量減少晶體液輸入。在血庫配好血的情況下，盡量較早地使用血漿輸入，在血漿尚未配好前，先使用羥乙基淀粉。這與當前提出的損傷控制性復蘇的理論是相符的，而且也是得到實踐證明的，本組病例經過搶救室積極的液體復蘇，均順利度過手術關，并平穩進入病房，直至痊愈。

總之，通過本組病例液體復蘇的臨床實踐，我們更有理由認為目前損傷控制性復蘇這一理論是正確的。

[1]李強，苗毅.外科危重病液體復蘇的有關問題[J].中國實用外科雜志，2007，27(8)：604-607.

[2]邱海波，劉松橋.外科危重病液體復蘇策略[J].中國實用外科雜志，2007，27(8)：607-610.

[3]任建安，黎介壽.損傷控制性復蘇[J].中國實用外科雜志，2007，27(8)：593-594.