右胸入路胸導管結扎術治療食管癌術后乳糜胸三例報告

066000 秦皇島市第一醫院 田昌榮 梁華剛 薛雷 張舸 趙曉龍 高鯤

食管癌術后乳糜胸是食管癌手術的嚴重并發癥之一[1]。如果發生了乳糜胸，沒有準確的診斷和及時的處理，病人可在短時期內營養丟失、衰竭，失去救治機會而導致死亡[2]。檢索文獻，多家醫院胸外科在胸部手術特別是食管手術中，為了預防乳糜胸的發生，多在手術中對胸導管進行常規結扎。但即便是采取如此措施，乳糜胸的發生還是時有出現。本科從2002-07—2010-10期間共行食管癌手術463例，對其中156例術中胸導管損傷或懷疑損傷的患者進行了胸導管結扎，但術后仍有13例患者發生乳糜胸。這意味著預防性結扎胸導管并不能完全避免乳糜胸的發生。

1 臨床資料

本組病例中男12例，女1例，年齡35～78歲，均系食管癌切除術后，主動脈弓上或胸膜頂食管胃吻合的患者。5例患者手術當日就發現胸腔引流量異常增多，800～1 500 mL不等；4例患者從術后第2日胸腔引流量增多，每日達2 000 mL；另4例患者術后1周每日胸腔引流量在800～1 000 mL不等。

2 治療方法和結果

乳糜胸發生后，我們及時(發現乳糜胸的次日)對其中7例患者即術后當日和術后第2日胸腔引流量增多達2 000 mL以上者均施行了2次原術側開胸胸導管結扎術，4例成功，2例患者在胸導管結扎術后第2日引流量未見減少，多觀察1 d，乳糜液仍不見減少，我們便采取右側胸腔第8肋間后外側行10 cm長小切口進胸行胸導管結扎術。從右胸膈上3～4 cm處，正好是脊柱稍偏右，相當于胸10～11水平結扎胸導管，該部位胸導管易顯露，結扎可靠，離胸導管起始部不遠，避免了左側結扎不在低位，胸導管分支漏出乳糜液等情況。該2例右胸結扎胸導管的患者，手術當日胸腔引流量平均降至約600 mL。最后出現引流量增多的1例患者，我們則直接采取右側開胸結扎胸導管，手術成功。其余5例患者經觀察胸腔引流量逐日遞減，我們采取從單純輸液到往胸內注射纖維酶元等非手術方法將其治愈。

3 討論

由于胸導管與食管有著特殊的解剖學關系，食管癌切除術后乳糜胸的發生應該說是長期以來一直困擾著胸外科醫師的一大難題[2]。盡管多家醫院在食管癌根治性切除術中對患者進行了預防性胸導管結扎術，但若有肉眼觀察不到的胸導管主干或分支的破損就不能完全阻止淋巴液的外滲[3]，這就是乳糜胸時有發生的原因。我們認為，預防性胸導管結扎術雖能降低乳糜胸的發生率，但由于胸導管的變異，手術操作中結扎線切割胸導管造成破損、斷裂、結扎部位偏高未扎到胸導管主干等，均是施行預防性胸導管結扎術后出現乳糜胸的主要原因[4-6]。鑒于國內某些規模醫院胸外科在食管癌術后出現乳糜胸，曾于左側開胸3～4次的情況，我們認為，在左側開胸結扎胸導管無大的把握時，可以考慮選擇右側開胸。通過本組病例可以看出，右側小切口開胸結扎胸導管，可靠性強，成功率高，可避免再次開胸結扎胸導管，應酌情掌握其適應證。

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