腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫手術方式分析

居寶芹

(安徽淮北礦工總醫院婦產科,淮北 235000)

子宮內膜異位癥是生育年齡婦女常見的婦科疾病,近年來有明顯上升趨勢。術前診斷比較困難,腹腔鏡不僅是診斷子宮內膜異位癥的“金標準”[1],也是治療腹膜型及卵巢型子宮內膜異位癥的首選方法[2]。我院對 92例子宮內膜異位囊腫患者進行腹腔鏡手術治療,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 92例選自 2005年 7月至2008年 12月我院收治的患者,已婚 79例,未婚 13例,年齡 20～45歲,平均年齡 33.2歲,有流產史 63例,合并不孕 39例,其中原發不孕 10例,繼發不孕29例。單側卵巢囊腫 55例,雙側 37例。囊腫直徑3～10 cm,平均 6.1 cm。術前主要癥狀為痛經、月經失調、不孕,其中 38例無癥狀。術前均進行婦科檢查,CA125及 B超檢查,術中術后均送病理檢查。

1.2 手術方法 術前準備,需行輸卵管通液術的患者選擇月經干凈后 3～7 d手術,余者也盡量避開月經期。其他同開腹手術,需清潔灌腸。采用氣管內插管全身麻醉。如合并不孕患者手術開始前經陰道置通水管。取仰臥位,氣腹形成后,頭低臀高,在臍輪下緣切口穿刺,置入 10 mm腹腔鏡,分別在左右下腹麥氏點對應處作切口放入 5 mm、10mm套管針進行手術操作。仔細探查盆腹腔情況,按 AFS分期法進行分期。鈍銳性分離盆腔粘連,游離卵巢子宮內膜異位囊腫,盡量恢復正常盆腔解剖結構。如果與腸管粘連致密,不可鈍性強行分離,以免造成腸管損傷。根據患者年齡、有無生育要求及病灶嚴重程度采取恰當的手術方式。①卵巢囊腫剝除術:如在分離過程中囊腫破裂,吸盡囊液,可以稍擴大破口,如無破口,在卵巢囊腫表面無血管區電切一小口,吸盡囊液,用抓鉗抓住囊壁鈍性分離,最好用反地毯式分離囊壁[3],把囊腫完整剝除,卵巢創面用雙極準確電凝止血,用可吸收線縫合剩余卵巢組織,重建卵巢。②附件切除術:如異位囊腫過大,正常卵巢組織基本被破壞,與周圍組織粘連嚴重,無法行卵巢部分切除或年齡 ＞40歲無生育要求,對側卵巢正常,可行患側附件切除。所有標本經 10 mm穿刺套管取出送病理檢查。如術中發現盆腔、腹膜及卵巢表面淺表的子宮內膜異位灶,可以用雙極電灼破壞。合并不孕患者,如果見輸卵管與周圍組織粘連,傘端閉鎖,則行粘連松解,傘端造口。

1.3 術后處理 根據病灶嚴重程度,有無生育要求以及患者的經濟狀況,加用 GnRHa或孕三烯酮、米非司酮治療,并進行定期隨訪。對于經濟條件好‵有生育要求的加用 GnRHa,對于無生育要求或經濟條件較差者,加用孕三烯酮。如在使用孕三烯酮的過程中伴有陰道流血,可同時加用米非司酮。

2 結果

本組 92例中腹腔鏡成功剝除卵巢子宮內膜異位內膜囊腫 70例(單側 43例,雙側 27例),附件切除 18例,因盆腔粘連嚴重操作困難中轉開腹 4例,囊腫直徑 3～10 cm,平均 6.1 cm。按 AFS分期法進行分期:Ⅲ期 65例,Ⅳ期 27例,內異灶電灼 80例,輸卵管造口 19例。術后住院時間 3～7 d,無其他術時術后并發癥,術中術后病理均為卵巢子宮異位內膜囊腫,術后隨訪 6～48個月,Ⅲ期復發率 4.60%(3/65),Ⅳ期復發率 14.81%(4/27),總復發率7.61%。

3 討論

卵巢子宮異位內膜囊腫多見于生育年齡婦女,對藥物的反應欠佳。當囊腫大至可疑觸及,2～3 cm直徑以上時,單純應用激素雖可有暫時性效果,但很多復發,故卵巢子宮內膜異位囊腫多主張手術治療[4-6]。腹腔鏡手術創傷小,腹腔內干擾小,手術視野比剖腹手術更廣、更清晰,減少遺漏,并可利用電凝準確且徹底地燒灼病灶,有助于提高手術療效。術后傷口疼痛小,感染和粘連機會小,術后住院時間短,恢復快[7]。腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫手術方式主要有以下 3種:①卵巢囊腫剝除,②附件切除,③囊腫穿刺并囊壁燒灼術。本組主要采取前 2種方式,92例中卵巢囊腫剝除 70例,附件切除 18例,4例因盆腔粘連嚴重操作困難而中轉進腹,腹腔鏡手術成功率 95.65%,因此選擇恰當的手術方式十分主要。

3.1 卵巢子宮內膜異位囊腫手術的首選方法是腹腔鏡下卵巢囊腫剝除 卵巢子宮內膜異位囊腫患者多為生育年齡婦女,是一種激素依賴性疾病,具有易復發特點。腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除既能完整地剝除囊壁,去除病灶,減少復發,又能盡量保留正常卵巢組織,防止卵巢早衰的發生。術中體會:①要徹底剝離囊壁,減少復發。卵巢創面可用雙極準確電凝止血,近卵巢皮質處不宜電凝過深,以免損傷正常卵巢組織。腹膜、卵巢表面淺的子宮內膜異位灶可雙極電凝。②要充分游離囊腫,以免卵巢深部小囊腫或卵巢粘連覆蓋者易漏診。對與腸管粘連緊密者,不易強行分離,以免造成腸管損傷。③囊腫剝除術清除病灶較徹底,手術標本完整,術后復發率低,囊腫剝除術后妊娠率亦明顯提高。囊壁燒灼術操作較簡單,但囊壁較難破壞,術后容易復發,且無或少手術標本,可能導致卵巢惡性腫瘤的漏診。故囊腫剝除的治療較為理想。

3.2 選擇恰當的手術方式是決定手術成功的關鍵

本組 92例卵巢子宮內膜異位囊腫患者中,卵巢囊腫剝除 70例,附件切除 18例,因盆腔粘連嚴重操作困難中轉進腹 4例,手術成功率 100%,無并發癥發生,故選擇恰當的手術方式是決定手術成功的關鍵。

3.3 減少卵巢子宮內膜異位囊腫術后復發 卵巢子宮內膜異位囊腫是一種激素依賴性疾病,手術治療均能有效緩解近期癥狀,但多數在一年內復發[8]。術后輔助藥物治療,可以使復發率明顯降低[6,9]。本組患者術后復發率較低,主要因素在于:①術后隨訪時間短。本組患者術后隨訪時間 6～48個月,最短僅 6個月。②選擇恰當的手術方式。對患者年齡 ＞40歲,無生育要求或囊腫較大,卵巢組織破壞較為嚴重,對側卵巢正常,選擇患側附件切除,減少了術后復發。③本組患者均為Ⅲ、Ⅳ期患者,術后根據病灶嚴重程度,有無生育要求以及患者的經濟狀況,分別加用 GnRHa孕三烯酮及米非司酮治療。

[1] 石麗云,何芳,王玉潔,等.應用腹腔鏡診治子宮內膜異位癥并多囊卵巢綜合征[J].中國基層醫藥,2009,16(4):625-626.

[2] 冷金花,郎景和.腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥[J].中國實用婦科與產科雜志,2003,10(11):600.

[3] 李光儀.實用婦科腹腔鏡手術學[M].北京:人民衛生出版社,2007:171.

[4] 連利娟.林巧稚婦科手術學[M].北京:人民衛生出版社,2006:840.

[5] 石麗云,何芳,王玉潔,等.應用腹腔鏡診治子宮內膜異位癥并多囊卵巢綜合征[J].中國基層醫藥,2009,16(4):625-626.

[6] 張曉玲,程玉芳.腹腔鏡手術后加用孕三烯酮治療子宮內膜異位癥 78例[J].中國臨床保健雜志,2006,9(1):38-39.

[7] 楊春燕,龍愛娥.腹腔鏡手術與開腹手術治療卵巢子宮內膜異位囊腫的臨床分析[J].醫學臨床研究,2008,25(9):1680-1681.

[8] Mibsevic S,Novakov A.Transvaginal ultrasonographically controlled aspiration of ovarian 0 endometriomas[J].Med Pregl,1998,51(3/4):119-123.

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