就診于風濕科的布氏菌病60例臨床分析

王麗華,王若新,王 燕

就診于風濕科的布氏菌病60例臨床分析

王麗華,王若新,王 燕

Email:wanglihua.1969@163.com

布氏菌病是布氏桿菌引起的急性感染性傳染病,近些年,急性布氏菌病患者中有10%～20%的患者可合并關節感染,亞急性或慢性感染,特別是感染時間超過6個月的患者中,有50%～60%的患者合并關節病變。所以關節痛成為患者就診的主要原因時,常發生誤診或漏診。現將我院風濕門診收治的60例以關節痛為主訴就診的布氏菌病患者作一回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有60例布氏桿菌性關節炎病例均來自2003年1月至2007年12月本院風濕門診4615例就診患者中。其中男31例,女29例;平均年齡36±6歲;年齡分布以青壯年為主,其中45例年齡在20～50歲,5例為兒童,10例為50歲以上老年人。病程最短2天,最長5個月,平均病程(38±6)d。

1.2 流行病學資料35例患者有與牛、羊密切接觸史,占58.3%,職業以飼養者、屠宰工為主,或運輸、販賣羊肉、廚師。20例患者曾飲牛奶、羊奶或進食涮羊肉、羊雜割,占33.3%,5例患者傳播途徑不明。居住地在農村40例,20例為城市居民,其中5例學生。發病季節:9月至次年4月47例。

1.3 臨床表現 60例患者全部出現關節疼痛,近端指間關節、掌指關節痛16例,占26.7%,腕關節痛11例,占18.3%,髖關節痛8例,占13.3%,膝關節痛30例,占50.0%,踝關節痛22例,占36.7%,跖趾關節痛 9例,占15.0%,肩痛8例,占13.3%,腰痛10例,占16.7%,坐骨神經痛 3例,占5.0%,出現結節性紅斑 4例,占 6.7%,發熱 32例,占53.3%,以低熱和不規則熱為主,乏力 42例,占70.0%,多汗 28例,占 46.7%,睪丸炎 3例,占5.0%,肝脾腫大5例,占8.3%。

1.4 實驗室檢查 全部病例布氏桿菌試管血清凝集試驗均陽性,效價達1∶100以上。血常規:19例患者外周血白細胞總數升高,占31.7%,為(10～13.2)×109/L,12例患者外周血白細胞總數下降,占20%,為(2.3～3.6)×109/L,血小板減少 11例,占18.3%,為(56～85)×109/L。肝功能檢查:31例患者有肝功能異常,占51.7%,血清轉氨酶升高27例,白蛋白降低4例,血沉增快28例,最快120mm/h。關節X線片檢查30例骨質均無異常改變,類風濕因子檢查42例其中5例陽性,滴度＜1∶32,抗核抗體檢查35例均陰性。

1.5 診斷依據 依照衛生部地方病防治司頒布的布氏菌病診斷標準:①明確的流行病學接觸史;②相關臨床癥狀和體征;③實驗室檢查病原體分離、試管凝集試驗、補體結合試驗、抗人球蛋白試驗陽性。凡具備①、②和③項中任何一項陽性即可確定為布氏菌病。

1.6 誤診情況 60例患者中46例被誤診為風濕熱、類風濕關節炎、脊柱關節病、坐骨神經痛、骨關節炎等風濕病,占71.7%。14例病程短者首診于風濕科即被確診為布氏菌病。

2 討 論

布氏菌病是由布氏桿菌感染引起的急慢性人獸共患疾病 。其傳染源主要為羊、牛、犬等,傳染途徑可由屠宰病畜、病畜接生等職業接觸,或經胃腸道、破損的皮膚、呼吸道、眼黏膜、性器官黏膜等非職業途徑感染。隨著畜牧業的發展、人們飲食習慣的改變,布氏菌病發病人數有增加趨勢,該病又較復雜、易誤診,如治療不及時、不徹底,不僅可轉成慢性,甚至可能發生后遺癥,因此值得引起廣大醫務工作者的重視。

20世紀80年代以前的布氏菌病以發熱、多汗、頭痛、睪丸炎、肝脾腫大為主要臨床表現,發熱以波狀熱為主。本組布氏菌病均以關節痛為主就診于風濕科,發熱以低熱和不規則熱為主,頭痛、睪丸炎、肝脾腫大等明顯減少。可能在疾病早期診斷未明確時盲目使用抗生素、糖皮質激素和解熱止痛藥干擾了布氏菌病的典型特征—波狀熱,所以現階段的布氏菌病臨床表現不典型病例明顯增多,癥狀輕,增加了診斷難度。

本組60例患者,占同期風濕科就診患者1.3%,其中46例患者曾在外院被誤診為風濕病。布氏菌病與風濕熱相同處是發熱及游走性大關節痛、皮膚紅斑,但風濕熱關節痛游走性表現為可在十分短暫的時間內數小時以至數天內,從一個關節遷移到另一個關節,布氏菌病的游走性多表現為相繼出現多個關節痛,布氏菌病以結節性紅斑為主,風濕熱以環形紅斑為主,同時可見特殊的心臟損害、皮下結節、舞蹈病,水楊酸制劑對風濕熱有明顯療效,應用于布氏菌病只起暫時緩解疼痛作用,當正規抗風濕治療無效時應疑及本病,做布氏桿菌凝集試驗、抗鏈球菌溶血素O、外周血淋巴細胞促凝血活性及A組鏈球菌壁多糖抗體以資鑒別,后四項為風濕熱特異檢查。布氏菌病也可見手足小關節痛、類風濕因子陽性,易與類風濕關節炎(RA)混淆,RA對稱性關節腫痛、晨僵明顯,類風濕因子滴度高,抗環瓜氨酸肽抗體、抗角蛋白抗體、抗核周因子等RA特異性抗體可陽性,聯合檢測可提高RA診斷的準確性,布氏菌病小關節痛對稱性、晨僵均不明顯,類風濕因子僅可見低滴度陽性。布氏菌病與脊柱關節病(強直性脊柱炎)的相同點有腰痛、關節痛,但脊柱關節病病程更長,伴明顯晨僵,休息不能緩解,活動反而使癥狀改善,可以出現葡萄膜炎,骶髂關節CT關節面硬化、軟骨下骨侵蝕、關節間隙變窄,HLA-B27(+)有利于脊柱關節病的診斷。老年患者易誤診為骨關節炎,骨關節炎多發生于負重關節,活動加重,休息可緩解,無發熱、乏力、多汗、肝脾腫大等全身癥狀,血沉不快,布氏菌病休息不減輕,多伴全身癥狀。布氏菌病表現為腰痛、下肢放射性疼痛酷似腰椎間盤突出,但腰椎間盤突出一般起病急驟,有腰部扭傷史,無發熱、汗出等全身癥狀。造成誤診的主要原因是對布氏菌病認識不足,對腰腿關節痛的復雜性認識不足,詢問病史不詳細,只憑經驗及專科檢查主觀臆斷,忽略了流行病學接觸史,在病情轉歸上缺乏對治療效果的分析與評價。

隨著檢出病例的逐漸增多,我們加深了對布氏菌病的認識,提高了警惕性,把布氏桿菌血清凝集試驗作為篩查項目,14例首診于風濕科的患者即被確診為布氏菌病,減少了誤診率。

R516.7

C

1002-2694(2010)01-0092-02

山西省呂梁市人民醫院,呂梁 033000;

2009-05-18;

2009-10-26