關(guān)于靜脈藥物配置中心建立與運(yùn)行的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題的思考和建議

傅若秋，孟德勝，盧來(lái)春（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院藥劑科，重慶市 400042）

靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）是在潔凈環(huán)境下，由受過(guò)培訓(xùn)的藥學(xué)人員嚴(yán)格按照操作規(guī)程，對(duì)包括全靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒藥物和抗生素在內(nèi)的藥物進(jìn)行集中審核配置的部門(mén)[1]。PIVAS作為醫(yī)院的新興部門(mén)，對(duì)促進(jìn)合理用藥、規(guī)范藥品管理、增強(qiáng)護(hù)士職業(yè)防護(hù)、降低醫(yī)療成本具有非常重要的意義。自1999年國(guó)內(nèi)第一家PIVAS在上海建立以來(lái)，迄今全國(guó)已有200余家醫(yī)院建立了PIVAS[2]，還有更多的醫(yī)院在籌建PIVAS。但PIVAS的建立與實(shí)施過(guò)程中也存在一些問(wèn)題，筆者結(jié)合我院PIVAS的一些工作經(jīng)驗(yàn)就幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行了初步的探討。

1 建立PIVAS的必要性及其標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立問(wèn)題

PIVAS可以更好地保證靜脈滴注藥物的無(wú)菌性，防止微粒污染；同時(shí)可大大減少不合理用藥、降低毒性藥物對(duì)醫(yī)護(hù)人員的傷害、降低用藥成本。從這些方面看，建立PIVAS是有必要的。但國(guó)內(nèi)目前關(guān)于PIVAS的建設(shè)還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生部2004年修訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》和2006年出臺(tái)的《處方管理辦法》雖明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床需要逐步建立全腸道外營(yíng)養(yǎng)和腫瘤化療藥物等靜脈液體配置中心（室），實(shí)行集中配置和供應(yīng)，但是對(duì)軟硬件條件、人員配備、潔凈級(jí)別等，缺乏比較一致的參照標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)醫(yī)院參照《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GMP）的要求進(jìn)行建設(shè)，我國(guó)近28萬(wàn)個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有能力按GMP要求建立PIVAS的醫(yī)療機(jī)構(gòu)畢竟是極少數(shù)，絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本無(wú)力承擔(dān)高昂的建設(shè)費(fèi)用及后期運(yùn)行費(fèi)用。因此，目前全國(guó)只有200余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有PIVAS，普及率不到0.07%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家普及率高達(dá)90%以上的水平。筆者認(rèn)為可以設(shè)立分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：首先設(shè)立一個(gè)最低的標(biāo)準(zhǔn)，以便最基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也能夠?qū)崿F(xiàn)靜脈藥物的集中配置，然后根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模及配置量的增大而逐級(jí)提高相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，其最高標(biāo)準(zhǔn)可接近或達(dá)到GMP要求。唯有此才有可能在現(xiàn)有的國(guó)情條件下提高PIVAS的普及率，為廣大患者用藥安全提供更好的保護(hù)。

2 成本及收費(fèi)問(wèn)題

目前按GMP標(biāo)準(zhǔn)建立的PIVAS是一個(gè)高投入、高消耗的項(xiàng)目，主要包括前期的投入成本、運(yùn)行維護(hù)成本、人力成本等。前期成本相對(duì)較大，主要包括房屋改建或重新修建，以及層流凈化系統(tǒng)、物流傳遞系統(tǒng)、生物安全柜、超凈工作臺(tái)、用于傳輸醫(yī)囑的計(jì)算機(jī)軟硬件系統(tǒng)的配備成本。同時(shí)，PIVAS在運(yùn)行中會(huì)產(chǎn)生較高的運(yùn)行維護(hù)成本，主要包括凈化系統(tǒng)和操作臺(tái)的運(yùn)行費(fèi)用，各類(lèi)包裝耗材的費(fèi)用，以及凈化系統(tǒng)和物流傳遞系統(tǒng)等的維修費(fèi)用，這些費(fèi)用大致每年會(huì)在幾十萬(wàn)甚至上百萬(wàn)元。另外，PIVAS的運(yùn)行需要較多的工作人員，據(jù)全國(guó)目前已建成的大型PIVAS的調(diào)查結(jié)果顯示，每40～88（均值67）袋液體的配置量需要配備1名工作人員[3]，而我院PIVAS日均配置量達(dá)5500袋，目前中心工作人員接近60人，其人力成本每年在百萬(wàn)元以上。由此可見(jiàn)，PIVAS的投入和運(yùn)行成本是非常高的，若配置量大則折合到每袋液體的成本還相應(yīng)較低，而配置量小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)其每袋液體的成本就很高，甚至有的高達(dá)15元/袋[4]。這些成本如全部讓患者承擔(dān)，勢(shì)必增加患者的醫(yī)療開(kāi)支，加重患者的負(fù)擔(dān)；但若全部讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，則對(duì)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)也是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)。因?yàn)橄嚓P(guān)部門(mén)還沒(méi)有出臺(tái)關(guān)于靜脈藥物配置收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，因此包括我院在內(nèi)的大多數(shù)已建立PIVAS的醫(yī)院都沒(méi)有另行收費(fèi)，但長(zhǎng)此以往，不僅不利于PIVAS在國(guó)內(nèi)的普及，最終也損害了患者的利益。因此，建議盡快出臺(tái)一個(gè)合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，既不過(guò)度增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的PIVAS維持正常運(yùn)行。

3 品種及醫(yī)囑覆蓋問(wèn)題

多數(shù)PIVAS均對(duì)包括全腸道外營(yíng)養(yǎng)和腫瘤化療藥物等靜脈液體的大多數(shù)藥物進(jìn)行了集中配置，但是品種一般并不全面。基于集中配置的諸多優(yōu)勢(shì)，筆者認(rèn)為有條件的單位應(yīng)該適時(shí)擴(kuò)大配置品種的范圍，以保證品種的廣覆蓋，促進(jìn)醫(yī)院合理用藥的全面發(fā)展；對(duì)PIVAS來(lái)說(shuō)擴(kuò)大品種覆蓋率主要涉及增加場(chǎng)地、設(shè)備和人員的問(wèn)題，相應(yīng)來(lái)說(shuō)也較容易解決。但除了品種覆蓋問(wèn)題外，還有相對(duì)較難解決的問(wèn)題是醫(yī)囑覆蓋問(wèn)題。目前，大多數(shù)醫(yī)院的PIVAS僅對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)囑的靜脈輸液進(jìn)行配置，臨時(shí)醫(yī)囑、門(mén)急診醫(yī)囑仍采用原有分散配置模式，這樣就容易出現(xiàn)對(duì)患者的“區(qū)別”對(duì)待問(wèn)題。要解決這個(gè)問(wèn)題，不能僅靠增加硬件條件和增加人員，關(guān)鍵是要改變涉及這幾類(lèi)醫(yī)囑配置的工作模式。由于臨時(shí)醫(yī)囑、門(mén)急診醫(yī)囑具有短暫性、快速性和不確定性的特點(diǎn)，對(duì)于規(guī)模小、各病區(qū)比較集中的小型基層醫(yī)院，可能一個(gè)PIVAS即可滿(mǎn)足靜脈藥物配置的全覆蓋，但對(duì)于規(guī)模大、病區(qū)分散的大型綜合醫(yī)院來(lái)說(shuō)，簡(jiǎn)單地將臨時(shí)醫(yī)囑和門(mén)急診醫(yī)囑納入整個(gè)醫(yī)院的PIVAS會(huì)影響到患者用藥的時(shí)效性，同時(shí)也會(huì)對(duì)PIVAS的工作安排帶來(lái)影響。因此，筆者建議大型的綜合醫(yī)院可以在全院總的PIVAS基礎(chǔ)上設(shè)立“衛(wèi)星”配置中心或配置室，如在門(mén)診部設(shè)立一個(gè)門(mén)急診靜脈藥物配置室，集中對(duì)門(mén)急診輸液進(jìn)行審核、配置和發(fā)放，其工作人員可由總的PIVAS安排人員進(jìn)行輪流值班；而對(duì)住院病區(qū)的臨時(shí)醫(yī)囑，可根據(jù)科室類(lèi)別如內(nèi)科、外科、兒科等或根據(jù)位置如相鄰的病區(qū)、相鄰的樓層設(shè)置2～3個(gè)靜脈藥物配置室，對(duì)相應(yīng)科室的臨時(shí)醫(yī)囑進(jìn)行集中配置，其人員也可由總的PIVAS安排人員進(jìn)行輪流值班。這樣就可形成“一拖幾”的工作模式，達(dá)到對(duì)靜脈藥物配置的全覆蓋。

4 用藥時(shí)效性問(wèn)題

靜脈藥物進(jìn)行集中配置后，必然要考慮到患者用藥的及時(shí)性和合理性問(wèn)題。采用批次分配方式和專(zhuān)用物流通道可以解決及時(shí)性問(wèn)題。批次分配方式即將患者每天所需輸注的液體量分批分次配置和傳遞，這樣患者既可以及時(shí)輸上液體，而PIVAS也可合理安排配置時(shí)間，保證工作有序進(jìn)行。

但目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采用的批次分配方式為前臺(tái)（臨床醫(yī)師）決定，即醫(yī)師和護(hù)理人員根據(jù)患者液體量劃分批次，PIVAS工作人員根據(jù)人力配備情況進(jìn)行調(diào)整。但是臨床工作人員為省時(shí)省事，往往會(huì)將液體的執(zhí)行時(shí)間都定到第1批次，這樣就會(huì)導(dǎo)致PIVAS在第1批次的配置量非常大，既耗費(fèi)時(shí)間使第1批次藥物不能及時(shí)送達(dá)臨床科室，又容易造成PIVAS工作忙亂，更為嚴(yán)重的是會(huì)造成有的藥品由于放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或者周?chē)h(huán)境的變化，發(fā)生物理或者化學(xué)反應(yīng)，影響液體質(zhì)量，輕則降低療效，重則發(fā)生輸液反應(yīng)，用藥的合理性也就無(wú)從談起了。加強(qiáng)與臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，可以使這種情況減少，但卻不能從根本上杜絕。我院根據(jù)實(shí)際情況，創(chuàng)新性地提出了批次后臺(tái)分配方式，即配置中心工作人員根據(jù)單患者輸液量和藥物特性劃分批次，前臺(tái)護(hù)理人員根據(jù)特殊情況進(jìn)行個(gè)別調(diào)整。我院PIVAS批次劃分時(shí)間第1批次：9∶00以前，第2批次：9∶00～12∶00，第3批次：12∶00～17∶00，第4批次：17∶00以后。我們綜合考慮藥理學(xué)、藥物穩(wěn)定性、藥動(dòng)學(xué)以及患者的液體總量等因素后對(duì)批次進(jìn)行了劃分，如化療藥物放到第2批次執(zhí)行，每日1次給藥的抗生素也放到第2批次執(zhí)行，每日2次給藥的抗生素則分為第1、3批次執(zhí)行，每日3次給藥的抗生素分為第1、3、4批次執(zhí)行等。實(shí)際運(yùn)行結(jié)果表明，按此后臺(tái)分配方式，第1批次液體均能在9∶00以前及時(shí)到達(dá)科室，不僅降低了配置第1批次液體所需的時(shí)間，同時(shí)也縮短了第1批次液體到達(dá)科室的時(shí)間，進(jìn)一步保障了藥品的及時(shí)合理供應(yīng)。

除了配液因素外，液體的遞送也是關(guān)系到藥物能否及時(shí)送達(dá)臨床科室的重要因素，特別是PIVAS離病區(qū)較遠(yuǎn)而各病區(qū)又比較分散的醫(yī)院，此問(wèn)題就更為突出，設(shè)立PIVAS的專(zhuān)用通道就非常必要。我院更據(jù)實(shí)際情況，在PIVAS大樓設(shè)立了專(zhuān)用電梯，而在住院病區(qū)也開(kāi)辟了快速專(zhuān)用通道，上午9∶00以前整個(gè)病房大樓中有2～3部電梯供PIVAS專(zhuān)用，用于遞送第1批次液體到臨床科室，保證了用藥的及時(shí)性。

5 結(jié)語(yǔ)

PIVAS的建設(shè)在我國(guó)仍屬發(fā)展探索階段，還有很多問(wèn)題需要在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)和解決，筆者認(rèn)為上述幾個(gè)問(wèn)題是目前影響PIVAS普及、發(fā)展的關(guān)鍵因素。本文結(jié)合本院在PIVAS建設(shè)和實(shí)施中的一些經(jīng)驗(yàn)對(duì)此進(jìn)行思考并提出建議，期望能對(duì)促進(jìn)PIVAS的發(fā)展提供幫助。

[1]蔡衛(wèi)民，袁克儉.靜脈藥物配置中心實(shí)用手冊(cè)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2005：1～2.

[2]龍 項(xiàng)，馮 默，陳小敏，等.對(duì)靜脈藥物配置中心若干問(wèn)題的思考和建議[J].中國(guó)藥房，2008，19（13）：1030.

[3]裴澤軍.靜脈藥物配置中心國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀及存在問(wèn)題[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（臨床決策論壇版），2008，29（11）：69.

[4]莊 捷，陳玫芬，王力明.新形勢(shì)下建立PIVAS的必要性與存在的問(wèn)題[J].海峽藥學(xué)，2006，18（5）：228.