咳嗽變異性哮喘辨治探析

易桂生

(桂林醫學院附屬醫院，廣西桂林市 541001)

咳嗽變異性哮喘(CVA)又稱隱匿型哮喘，是哮喘的一種特殊類型，是指以慢性咳嗽為主要或惟一臨床表現的一種特殊類型哮喘，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(BHR)。臨床表現為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇熱，夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發或加重咳嗽，屬于中醫“咳嗽”范疇。現結合臨床實踐將其辨證施治與治法特點作一番探析，以供同道鑒參。

1 辨證施治

1.1 風犯肺衛

咳嗽、咽癢或嗆咳陣作，氣急，遇冷空氣、異味等因素突發或加重，或夜臥晨起咳劇，多呈反復發作，干咳無痰或少痰，舌苔薄白，脈浮緊。治擬疏風通絡，宣肺止咳。方以射干麻黃湯合桑菊飲加減。常用藥有射干、麻黃、防風、蟬蛻、蘇葉、桑葉、菊花、桔梗、杏仁等。

1.2 肝火犯肺

上氣咳逆陣作，咳時面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質黏，或如絮條，胸脅脹痛，咳時引痛，癥狀隨情緒波動而增減，舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數。治擬清肝瀉肺，化痰肅降。方以瀉白散合黛蛤散加減。常用藥有桑白皮、黃芩、款冬花、杏仁、蘇子、半夏、黛蛤散、地龍等。

1.3 肺脾氣虛

咳嗽少痰或咳痰稀薄，氣短聲低，自汗畏風，易感冒，脘腹脹滿，食少便溏，舌淡少苔，脈虛弱。治擬益氣固肺，健脾化痰。方以玉屏風散合六君子湯加減。常用藥有黃芪、白術、防風、茯苓、半夏、陳皮、神曲、谷麥芽、紫菀、款冬花、白前等。

1.4 氣虛血瘀

咳嗽咯痰清稀，胸悶氣短，動則更甚，心悸乏力，面色黧黑，舌紫暗苔薄，脈細澀。治擬益氣活血，化痰止咳。方以血府逐瘀湯合四君子湯加減。常用藥有當歸、赤芍、桃仁、桔梗、五味子、丹參、茜草、黨參、茯苓、甘草等。

2 治法特點

2.1 風犯肺衛型治法特點

本病初起時往往先有鼻癢、鼻塞、流涕、咽癢等外感癥狀，隨即出現劇烈咳嗽。其咳嗽特點為陣發性，突發性，常遷延難愈。中醫認為“癢則為風”，風乃“善行而數變”，“風盛則攣急”，“傷于風者上先受之”，“上”為鼻咽也，治當以祛風通竅為先。所謂“治上焦如羽，非輕不舉”，為此常用麻黃、防風、蘇葉、蟬蛻、辛夷等清輕以達，祛風止癢，透邪外出，以疏利上焦之氣;加用僵蠶、地龍等尤利于通絡;選桑葉不僅可以疏表祛風，還可清肺潤燥。因此，祛風法從始至終貫穿在整個治法中。祛風藥的選用，不宜用單純的疏風解表類，尤宜選用具有祛風通絡之蟬蛻、僵蠶、地龍等類，這類藥經現代藥理證實確有抗過敏、抗組織胺的作用，而本病患者常有過敏性鼻炎，故抗過敏極其重要。使用這類藥與西醫認為過敏性疾病而用脫敏藥為同一機理，臨床效果明顯優于疏風解表類，且對晨起鼻塞、打噴嚏、咳嗽的患者效果明顯。

2.2 肝火犯肺型治法特點

左升右降是人體氣機升降出入運動的重要表現形式，肝失疏泄，肺失降而上逆，肝木失制，疏泄失常;若陰氣素虛，則更易傷津化燥;更加久病氣惱，致肝氣未平，肝火上乘肺金，而表現出咽癢、咽干、嗆咳不止之征象，因此臨證時宜酌加疏肝理氣藥，如柴胡、厚樸、香附、枳實等。

2.3 肺脾氣虛型治法特點

本型主要表現為形體偏胖、咳而無力、自汗、易感冒、納差便溏、舌淡胖、苔膩之證。此為久病咳嗽，肺氣耗傷，脾土受損而成“子盜母氣”之象。故方中常伍以神曲、佛手、谷麥芽、枳殼等藥，顧護脾胃。一旦病情緩解，便逐漸加用參苓白術散、苓桂術甘湯等益氣健脾，以固其本。

2.4 氣虛血瘀型治法特點

本病所致的頑固性咳嗽，持續時間長，反復發作。根據中醫“久病入絡”理論，認為瘀阻肺絡，氣虛血瘀也是導致本病的機制之一。患者雖無典型的血行不暢之征，但若肺的功能失常，肺氣不暢，肺失治節，必然影響心主血脈功能，而出現血液運行不暢。故通利血脈對瘀阻肺絡的本病療效顯著。筆者在臨證中發現，對于本病的血瘀證用一般活血藥難以奏效，必須加用水蛭破血，其效方才明顯，特別對兼有心血瘀阻者，有胸悶、心悸、氣短、口唇舌發紺、舌底脈絡青紫怒張、舌有瘀點等表現的，水蛭1味更是必不可少;另一方面，從血與風的關系來看，治風先治血，血行風自滅，因此也常選用活血化瘀藥如桃仁、丹參、當歸、茜草等。

3 典型病案

王某，女，42歲。患者平素性情急躁，近月來因家庭瑣事，心中郁悶不舒，近日出現干咳頻作，咳時面赤，胸悶不舒，善太息，夜間尤甚，口苦咽干，經止咳消炎藥口服后癥狀不減。既往有過敏病史，支氣管氣道激發試驗陽性。西醫擬以激素治療，患者不愿，遂求治中醫。查舌質紅，苔薄黃，脈弦數，證屬肝火犯肺，擬以清肝瀉肺、化痰肅降為法。藥用桑白皮12g，黃芩 10g，款冬花 10g，柴胡 10g，黃芩 10g，半夏10g，黛蛤散 15g，地龍 6g，蘇子 10g，鉤藤 10g。服用15劑后，咳嗽銳減，夜間能眠，情志轉佳，胸悶減輕。再在前方基礎上加全栝樓寬胸理氣，10劑后患者咳嗽止，胸悶消，至今未再復發。