妊娠合并子宮巨大肌瘤3例

鐘淑萍

1 病例資料

1.1 例1

孕婦31歲，G2P1，孕38周，因下腹陣痛伴陰道流液3h于2008年3月8日入院。孕婦于2002年順產一次。孕期未作產前檢查，入院產科情況：腹部膨隆，宮高30cm，腹圍92cm，頭位，胎頭高浮，規則宮縮，胎心音正常，陰查：子宮口開大3cm，羊膜囊已破，宮口內觸及一包塊，表面凹凸不平，質硬，大小觸診欠滿意，推之稍能活動。急查B超，提示宮內足月妊娠，子宮下段至宮內口有一低回音團塊，大小約13cm×12cm×12cm。考慮妊娠合并子宮肌瘤，因巨大肌瘤阻塞產道，影響胎兒娩出，即行剖宮產術。術中探查子宮下段表面無凸起結節，作子宮下段橫切口取出一足月活女嬰，阿普加評分正常，自娩出胎盤，胎膜完整，見子宮下段有一巨大黏膜下肌瘤，蒂粗約1cm，根部位于后壁，先予宮肌內注射宮素20U后行肌瘤摘除術，取出肌瘤約13cm×12cm×11cm，用可吸收線縫合創口及子宮下段切口，手術順利，術中出血約300mL，手術時間用1h，術后抗炎，縮宮治療，5d痊愈出院。病理檢查報告：子宮黏膜下平滑肌瘤，出院診斷：①G2P2孕38周剖宮產；②子宮黏膜下平滑肌瘤。

1.2 例2

產婦28歲，G1P0，孕39+3周臨產于2008年8月9日入院。產婦孕前未曾作任何檢查，入院后B超檢查提示：子宮前壁近底部有一巨大低回聲團影約15×13cm2，邊界清晰；足月妊娠，單活胎，胎位LSA。考慮足月妊娠合并子宮肌瘤，臀位予行剖宮產術，術中先作子宮下段橫切口以LSA取出一男活嬰，羊水清，阿普加評分正常；自娩出胎盤、胎膜完整，即子宮肌內注射縮宮素20U，用可吸收線縫合子宮下段切口，進一步檢查子宮，見子宮底部有一巨大肌瘤凸起，行肌瘤剔出術，剔出肌瘤大小約15cm×13cm×13cm，用可吸收線縫合子宮創口。手術順利，手術時間用1時30分，術中出血約380mL，術后抗炎、縮宮治療，產婦體溫正常，子宮收縮好，陰道惡露少，6d出院。病理檢查示：子宮漿膜下平滑肌瘤，出院診斷：①孕1產1，孕39+3的LSA剖宮產；②子宮漿膜下平滑肌瘤。

1.3 例3

產婦25歲，G1P0。孕38+2周，妊娠合并子宮肌瘤于2008年11月15日入院。產婦婚前婦科檢查已發現子宮肌瘤，B超示肌瘤大小約4cm×3cm，平素月經規則，未作處理。產婦孕4個月時因下腹痛伴發熱入院診治，復查B超示子宮前壁見14cm×11cm低回音團塊，邊界清楚；宮內妊娠約15周，入院診斷妊娠合并子宮肌瘤紅色變性；給予鎮靜劑、子宮收縮抑制劑、抗生素預防感染保守治療，住院1周，癥狀緩解出院，繼續妊娠，定期B超及胎兒監測無異常。11月15日考慮足月妊娠合并子宮肌瘤入院行剖宮產術，術中探查：子宮前壁正中見凸起一肌瘤結節約14cm×12cm，先行肌瘤剔除術，于肌瘤表面作子宮縱切口剔出肌瘤，后從瘤腔切開子宮肌層進入宮腔，破膜后以LOT娩出一足月女嬰。阿普加評分正常，即子宮肌內注射縮宮素20U，另靜脈注射縮宮素20U，娩出胎盤、胎膜完整，子宮收縮好，迅速縫合子宮切口，手術順利，手術時間用1時15分，術中出血約450mL。術后予抗炎，縮宮治療，產婦無發熱，子宮收縮好，陰道惡露量少。病理檢查報告：子宮平滑肌瘤紅色變性。術后6d治愈出院，出院診斷：①G1P1，孕38+2周剖宮產；②子宮肌壁間平滑肌瘤（肌瘤紅色變性）。

2 討 論

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的腫瘤[1]，由平滑肌及結締組織組成，常見于30～50歲婦女，20歲以下少見，因此，子宮肌瘤合并妊娠并不少見。據文獻報道，肌瘤合并妊娠占肌瘤患者的0.5%～1.0%，占妊娠的0.5%～0.8%。通常認為妊娠早、中期合并肌瘤，無論肌瘤大小，單發或多發，宜首選嚴密監護下行保守治療[2]。如肌瘤影響胎兒宮內發育，或發生紅色變性，經保守治療無效，或瘤蒂扭轉、壞死，瘤體嵌頓，出現壓迫癥狀則行肌瘤切除術，手術應在孕5個月之前進行。足月妊娠合并子宮肌瘤，分娩方式取決于肌瘤生產部位、大小、胎兒及產婦情況，肌瘤小，不影響產程進展，又無產科因素存在可經陰道分娩。如合并巨大肌壁間肌瘤或多發性肌瘤，即使未阻塞軟產道，陰道分娩也應慎重，因為肌瘤影響子宮收縮，產后出血多。對于剖宮產時是否行肌瘤手術，有報道不主張手術，因為妊娠子宮肌壁血管豐富，增加術中出血及手術難度，大多數學者支持剖宮產同時處理肌瘤，一般先剖宮取胎，縫合子宮切口后，子宮明顯縮小，再行肌瘤剔除術，可減少術中出血，本資料例1及例2剖宮取胎后再剔除肌瘤，例3因為肌瘤位于子宮前壁正中，先剔除肌瘤后，可通過同一切口容易取出胎兒，減少另作切口增加子宮損傷及出血。本資料病例手術過程順利，術中延長一些手術操作時間，出血量比單純剖宮產術多150～250mL，但手術難度，術后恢復情況、住院天數無明顯差異。不給患者帶來明顯危險。故妊娠合并子宮巨大肌瘤剖宮產同時行肌瘤剔除術是可行、安全、有利于患者的，不同時剔除巨大肌瘤，影響子宮復舊，導致產后出血及感染，并需再次手術，增加患者痛苦及經濟負擔。施術者必須術前了解病情，詳細體查，術中清楚解剖及病灶位置，大小，操作技術熟練，術后加強縮宮及預防感染治療。

[1] 樂杰.婦產科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2005.

[2] 石一復.子宮肌瘤治療原則[J].實用婦產科雜志,2007,23(12):711.