橋本甲狀腺炎與甲狀腺惡性腫瘤18例臨床病理分析

彭文新

橋本甲狀腺炎（hashimoto' s thyroriditis，HT）是較常見的甲狀腺自身免疫性疾病，可并發甲狀腺癌或甲狀腺惡性淋巴瘤。筆者收集116例HT患者，并發甲狀腺癌16例、并發甲狀腺惡性淋巴瘤2例。從大體、光鏡、免疫組織化學進行分析，并結合文獻資料探討HT與甲狀腺惡性腫瘤的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集衡陽市中心醫院1995至2008年116例HT標本，其中并發甲狀腺癌16例、甲狀腺惡性淋巴瘤2例。

1.2 方法

18例橋本甲狀腺炎并發甲狀腺惡性腫瘤與6例橋本甲狀腺炎進行對照，標本經10%中性福爾馬林固定，常規石蠟切片、HE染色、光鏡觀察，用CK19、CD45（LCA）、CD20、CD3、p53、Ki-67等一抗進行免疫組織化學（S-P法），試劑均購于福州邁新生物技術開發公司。

2 結 果

2.1 臨床資料

本組18例HT并發惡性腫瘤，均為女性，年齡22～65歲，中位年齡36歲，其中HT合并惡性淋巴瘤2例均老年人（58、64歲）。主要以頸部甲狀腺腫塊就診，少數有腫瘤壓迫、憋氣感等。

2.2 病理檢查

2.2.1 肉眼觀

甲狀腺組織彌漫性增大，有的呈明顯結節狀、質地硬，切面灰白灰黃，合并甲狀腺癌見灰白色結節邊界不清直徑0.2～1.5cm；合并惡性淋巴瘤切面灰白灰紅魚肉樣，直徑2～4cm。

2.2.2 鏡檢

HT病理改變主要是間質淋巴細胞浸潤和甲狀腺濾泡小而萎縮，濾泡上皮嗜酸性變。淋巴細胞分布在小葉內及小葉周邊，可見突出的生發中心較大的淋巴濾泡，見漿細胞。甲狀腺濾泡萎縮上皮嗜酸性變，細胞大小不等核大濃染或核透明重疊，間質纖維組織少。

HT并發甲狀腺癌，癌病灶與HT病變混合存在，癌HT間有上皮細胞增生-非典型增生-乳頭狀癌移行區，具有乳頭狀癌病理特征：①毛玻璃狀（透明）細胞核；②核內假包涵體；③核溝。本組16例HT合并甲狀腺癌，經典乳頭狀癌6例，濾泡型乳頭狀癌2例，微小癌8例。

HT并發甲狀腺惡性淋巴瘤2例，腫瘤組織與周圍甲狀腺組織分界不清，甲狀腺濾泡腔內充滿腫瘤性淋巴細胞彌漫性生長，腫瘤細胞為淋巴細胞或中等淋巴細胞，甲狀腺正常結構消失，淋巴上皮損害，殘存少許甲狀腺濾泡。

2.2.3 免疫組織化學結果

CK19、CD45、CD20、CD3等陽性為胞質中棕黃色顆粒，p53、Ki-67陽性為胞核棕黃色顆粒。HT合并甲狀腺癌16例CK19均強陽性表達，HT 6例甲狀腺濾泡上皮弱陽性或陰性表達。甲狀腺癌16例6例p53陽性（37.5%）、9例KI-67陽性（56.3%）。HT合并甲狀腺惡性淋巴瘤2例腫瘤組織CD45、CD20均陽性，CD3陰性，輕鏈Kappa、Lamap陽性。

3 討 論

HT是較常見的甲狀腺自身免疫性疾病，自身免疫機制可能與甲狀腺癌、惡性淋巴瘤的發生有關[1]，觀察到HT間質重度淋巴細胞浸潤易于惡變。HT和惡變的病變中存在大量樹突狀細胞（dendritic cell，DC），而正常甲狀腺組織中無DC存在[2]。DC激活免疫細胞，進而造成免疫損傷，自身免疫反應越強，甲狀腺濾泡上皮增生越顯著越易癌變，淋巴細胞增生越活躍越易惡變。提示自身免疫機制在HT發生惡變過程中起一定作用。HT與甲狀腺癌、惡性淋巴瘤并存現象是免疫增生與自身免疫疾病之間發生機制最好例證之一。總之HT合并甲狀腺癌、惡性淋巴瘤分別是由構成HT成分之一逐漸發展而來，甲狀腺濾泡上皮增生、非典型增生及癌變，淋巴細胞單克隆增生及惡變，HT合并甲狀腺惡變目前已得公認[3]。

HT組織學診斷指標：①淋巴細胞、漿細胞浸潤；②甲狀腺濾泡破壞及輕度不一纖維化；③殘存濾泡上皮嗜酸性變；④淋巴細胞攻擊破壞濾泡現象。HT合并甲狀腺惡變有明顯增高趨勢，尤其癌變。HT合并甲狀腺癌要避免微小癌漏診，必須仔細取材、多切片，微小癌病灶小且在HT合并甲狀腺癌中多見，本組資料占50%，大體觀察、鏡檢均易漏診。要嚴格掌握HT和HT并發甲狀腺癌病理診斷標準：HT合并甲狀腺癌必須在同一甲狀腺組織內有兩種病變，HT病變中有上皮增生、非典型增生至癌變移行，大多為乳頭狀癌，本組16例均為乳頭狀癌。有學者用CK19在甲狀腺病變的表達進行研究，CK19是區分乳頭狀癌與良性增生性濾泡、濾泡性腺瘤、濾泡性癌一個有用的指標[4]，本實驗中CK19在HT合并甲狀腺癌16例中癌組織CK19強陽性，CK19在6例HT組織中上皮、增生上皮呈弱陽性或陰性，表明CK19在HT合并甲狀腺癌判斷是否癌變一個重要指標。張靜等[5]在研究中同樣發現CK19對區別甲狀腺乳頭狀癌和乳頭狀增生、甲狀腺濾泡型乳頭狀癌與各種濾泡性病變有很大幫助，可提高甲狀腺良惡性上皮性病變診斷準確率。

HT合并甲狀腺惡性淋巴瘤大多屬MACT黏膜相關惡性淋巴瘤，多見老年人，多為B系惡性淋巴瘤，CD20陽性、CD3陰性。甲狀腺結構破壞，彌漫性增生腫瘤細胞，可見殘留甲狀腺濾泡，仍可見典型HT病變，單克隆、基因重排陽性[6]。一個重要的診斷性所見是甲狀腺濾泡腔內充滿淋巴細胞，通常不出現在甲狀腺炎中，幾乎所以腫瘤均與提示B細胞來源的標志物呈陽性發應[7]。

HT合并甲狀腺惡性腫瘤具有較高的合并率，提高HT合并惡變的認識，有助于盡早發現HT合并甲狀腺癌或惡性淋巴瘤具有十分重要意義。HT合并甲狀腺癌多為乳頭狀癌，進行CK19等免疫組織化學有助提高診斷準確率，合并惡性淋巴瘤多為B系MACT型淋巴瘤。HT合并甲狀腺惡性腫瘤細針穿刺診斷有一定局限性，因此考慮HT合并甲狀腺惡性腫瘤有必要術中冷凍快速診斷，并認真仔細檢查標本，爭取術中確診，達到一期根治目標。

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[7] 原著[美]Rosi J,回允中(主譯).阿克曼外科病理學[M].8版.沈陽:遼寧教育出版社,1999:549-551.