結直腸癌卵巢轉移的外科治療

陳 剛 張貫啟 丁 華

結直腸癌的卵巢轉移發生率為3.6%～7.4%[1]，由于結直腸癌卵巢轉移預示著晚期病變、預后差，存活時間短，應該引起足夠的重視。滕州市中心人民醫院2004至2008年收治病理確診的女性直腸癌卵巢轉移腫瘤患者36例，現對其手術治療效果作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

36例節直腸癌卵巢轉移病例的中位年齡46.5歲（29～76歲），其中未絕經21例，已絕經15例。腫瘤位于結腸13例，直腸23例。結直腸腫瘤大體分型：潰瘍型20例，腫塊型16例，組織學分型：高中分化腺癌9例，低分化腺癌15例，黏液腺癌8例，未分化癌4例。腫瘤Dukes分期：B期7例，C期19例，D期10例。

1.2 外科治療

治愈性切除：包括直腸原發灶與轉移灶、子宮、雙附件的聯合后盆腔器切除者18例，患側卵巢及附件切除者9例。姑息性切除：直腸原發灶及卵巢轉移同時切除，但卵巢有部分殘留者7例；直腸原發灶切除，卵巢取活檢者2例。所有患者術后均行正規化療。

2 結 果

所有患者隨訪3年，其中8例患者1年內死于全身轉移，3例患者在1～2年內死亡，2～3年有9例死亡，3年以上存活16例。

3 討 論

卵巢轉移瘤占全部卵巢惡性腫瘤的8%～10%，常見的原發部位是胃腸道、乳腺及生殖器（子宮、輸卵管）,因系晚期腫瘤，預后不良。其中節直腸癌卵巢轉移率更高，而且多為雙側轉移，結直腸癌卵巢轉移多發生于絕經前。各部位結直腸癌發生卵巢轉移的概率，似乎與原發性大腸癌的發生相似，以乙狀結腸和直腸多見，然后為右半結腸。鑒于此，對此類患者應常規詢問胃腸道病史，必要時行纖維結腸鏡檢查。

結直腸癌的卵巢轉移途徑一般認為有直接蔓延、種植性播散、淋巴轉移和血行轉移4種，但具體轉移途徑目前還不清楚。鄰近卵巢的腸段如盲部、乙狀結腸和上段直腸，可以直接侵犯卵巢形成轉移，術中可以發現轉移灶與原發瘤的粘連。卵巢包膜存在著周期性破裂，有利于腫瘤的種植性播散轉移。但是，近年來的研究表明，許多卵巢的轉移癌灶多位于卵巢的深部，其外周包膜完整。雖然種植性轉移多源于已侵出漿膜的腸道腫瘤，但原發癌局限在漿膜內，甚至在肌層者，臨床上也可能發現有卵巢轉移。絕經期前患者卵巢功能旺盛，血供豐富，因此，較絕經后者更容易發生卵巢轉移。研究表明，癌細胞可經腹膜后淋巴結轉移到腰淋巴結[2]。而卵巢的淋巴循環是引流入腰淋巴結內的，因此，癌細胞可通過腰淋巴結逆流入卵巢內。在雙側卵巢之間、卵巢和結腸之間均有交通支，利于淋巴轉移的發生。另外，結直腸癌的卵巢轉移常合并盆腔腹膜種植轉移，國外文獻認為，此種轉移雖為多處復發，但腫瘤多局限于盆腔[3]。

直腸癌卵巢轉移的外科治療包括預防性切除和治療性切除，治療原則上首選手術。本組資料發現，治愈性切除者平均生存時間大大長于不能切除者；手術后卵巢殘余腫瘤直徑越小預后越好。女性直腸癌患者在術前應常規行婦科檢查，即使是腹膜返折以下的低位直腸癌，也會發生卵巢轉移，然而其轉移率明顯低于直腸中上段癌卵巢轉移率[4]。有研究證實，兩側卵巢間具有血管聯系，即使僅發現一側卵巢轉移，應爭取在根治性切除直腸腫瘤的同時，聯合后盆腔器切除，消除同時和異時性轉移，以達到腫瘤根治的目的 。不過，Young-Fadok等[5]前瞻性研究報道顯示，結直腸癌手術時行預防性卵巢切除結果表明研究組與對照組的3年生存率比較差異無統計學意義。

綜上所述，雖然節直腸癌卵巢轉移為晚期病變，預后很差，對于有卵巢轉移者，治愈性切除能提高患者的生存時間。但是對于無卵巢轉移者是否預防性雙側卵巢切除應采取個體化原則。來采取預防性切除取決于：①患者的意愿；②術前或術中腫瘤的分期和組織學分類；③切除雙側卵巢后能否達到治愈性切除的目的；④患者的年齡及絕經與否以及患者的身體情況。因此，我們認為對于年齡較高、結直腸癌已浸透漿膜層，雖肉眼觀察卵巢正常但是不能排除轉移者或者已經確認有轉移者，應施行Ⅰ期子宮及雙側附件切除術，由于絕經前卵巢切除將使患者面臨自主神經功能紊亂和嚴重的精神負擔等并發癥，對于年齡在40歲以下，術前檢查卵巢正常并且術中確認卵巢正常者，應保留子宮及雙側附件，術后定期隨訪。

[1] Chouhei S,Akeo H,Junya Y,et al.Management of postoperative followup and surgical treatment for krukenberg tumor from colorectalcancers[J].Hepatogastroenterology,2004,51(59):1350-1353.

[2] Asbun HJ,Hughes KS.Management of recurrent and untastutic colorectal carcinoma[J].Surg Clin North Am,1993,73(2):145-148.

[3] Daniel R,Elaine B,Frances W,et al.Outcome after ovarianadnexal metastectomy in metastatic colorectal carcinoma[J].J Surg Oncol,2000,75(3):186-192.

[4] 左明,劉寶善,徐琳,等.女性直腸癌卵巢轉移及手術選擇[J].華西醫學,2006,21(3):447-448.

[5] Young-Fadok TM,Wolff BG,Nivatvongs S,et al.Prophylactic oophorectomy in colorectal carcinoma:prcliminary results of arandomized,prospective trial[J].Dis Colon Retum,1998,41(3):277-285.