急性不典型心肌梗死78例臨床分析

高秀榮

急性心肌梗死是嚴重威脅人類生命的心血管系統疾病的急癥，是心肌因嚴重的持久性缺血而發生壞死[1]。臨床上有劇烈而持久的胸骨后疼痛、發熱。白細胞計數和心肌酶譜增高及進行性心電圖變化，可發生的心律失常、休克、心力衰竭等[2]。這是典型的急性心肌梗死的表現。但在臨床上常有多種不同表現的不典型心肌梗死，易被誤診、漏診，從而延誤治療，哈爾濱市第一醫院自2005年9月至2009年8月共收治不典型心肌梗死78例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共78例，其中男52例，女26例，發病年齡36～78歲，平均年齡57歲，合并高血壓者50例，糖尿病32例，慢性支氣管炎5例，均符合1879年WHO的急性心肌梗死的診斷標準。

1.2 臨床特點

1.2.1 僅以胸悶不適為主要表現

這是一種無痛性心肌梗死，多見于老年人，尤其合并糖尿病者，此類患者共25例，合并糖尿病者11例，合并高血壓者20例。

1.2.2 以胃腸道癥狀為主要表現

以上腹部劇烈疼痛為主，伴或不伴有惡心、嘔吐、腹瀉等。易誤診為急性膽囊炎、急性胃腸炎、急性胰腺炎、腸梗阻等。此類患者共有 23例，合并高血壓12例，糖尿病5例。

1.2.3 以急性左心房衰竭為主要表現

突發呼吸困難、喘息、各粉紅色泡沫痰。夜間發作者端坐呼吸。有慢性支氣管炎者易誤診急性發作，此類患者共有12例，均為老年患者；合并高血壓9例，糖尿病10例，慢性支氣管炎5例。

1.2.4 以腦供血不足為主要表現

突發頭暈、頭痛、煩躁不安等意識障礙，肢體癱瘓、抽搐等共6例，此類均為高齡患者。合并高血壓3例，糖尿病2例。

1.2.5 以不典型部位疼痛為主要表現

表現為咽部梗噎，不適感、咽痛、右胸痛，單純左上腳疼痛、不適，此類患者共12例，高血壓6例，糖尿病2例。

1.3 心電圖改變不典型（臨床表現有典型者，也有不典型者）

1.3.1 無明顯ST段改變者18例，其中下壁心肌梗死者12例，正后壁心肌梗死者4例，乳頭肌梗死2例。

1.3.2 有ST-T改變，無病理性Q波出現20例，其中下壁心肌梗死12例，心內膜下梗死8例。

1.3.3 以心律失常為主要表現，3例患者原有束支傳導阻滯，心肌梗死發作后無明顯ST-T改變，出現頂發室性早搏，其中1例導速發展至室性心動過速。

2 討 論

2.1 臨床表現不典型，近年來心肌梗死發病率逐漸升高，患者逐漸出現年青化，不典型病例也隨之增多，根據癥狀線索診斷急性心肌梗死僅占50%～60%，結合78例患者分析其原因。

2.1.1 癥狀較輕

①梗死面積小或病灶較分散；②糖尿病患者感覺神經受損；③部分患者痛悶較高，對疼痛覺不敏感。

2.2.2 疼痛部位不典型，典型心肌梗死疼痛為腸骨后，可波及心前前區，呈液榨樣疼痛。少數不典型患者以上腹部，右腸部頸背部，咽喉部，左上肢等，一些患者以牙痛而就診，易被誤診、漏診，可能為心肌梗死后心交感神經興奮、產生痛覺向C2～T10脊神經部位放射引起。

2.1.3 以其他癥狀為首發

①老年患者心臟代償功能大面積梗死時易出現急性心功能衰竭；②合并其他心臟疾患；③心肌梗死后迅速發生心臟射血功能下降，出現腦供血不足，導致暈厥。

2.2 心電圖不典型

2.2.1 僅出現ST-T改變，無病理性Q波，可能的原因為：①基底部梗死不引起QRS波起始部位改變。②梗死面積?。ㄖ睆?～3cm）。③梗死灶分散，局炷性梗死。④心內膜下梗死。

2.2.2 無明顯ST段改變，18例患者未出現ST段改變，而出現T波倒置及病理性Q波形成，可能原因為：①梗死部位以高側壁，下壁梗死為主，早期輕微變化在肢體導聯上不易顯；②ST段改變持結時間短，不易發現。

總之，在臨床工作中遇到可疑病例應考慮是否存在心肌梗死的可能，反復進行18導聯心電圖有心肌酶譜檢查，建議患者留院觀察，減少誤診、漏診，盡量早診斷，早治療，降低病死率，提高患者生存質量。

[1] 孟慶義.急性心肌梗死[M].北京:科學技術文獻出版社,2005.

[2] 北京地區冠心病協作組.急性心肌梗寨患者住院期間死亡原因的分析[J].中華內科雜志,1984,23(1):10.