胰腺內分泌腫瘤的診治探討

劉旭坤 李冬玲 宋玉紅 劉 嬌

胰腺內分泌腫瘤是一種少見的腫瘤，其年發病率約為4/100萬。胰腺內分泌腫瘤臨床少見，且表現各異，B超、CT是胰腺內分泌腫瘤有效的診斷方法，除非功能性胰島細胞瘤外，胰腺內分泌腫瘤多有完整被膜，可行摘除手術，腫瘤局部剜出與規范切除是治療胰腺內分泌腫瘤的有效方法。

1 診 斷

對于懷疑有胰腺內分泌腫瘤的患者進行診斷應包括：確定是否有某種臨床綜合征；血清中激素水平是否異常；為手術切除提供準確的定位診斷。

1.1 定性診斷

即對腫瘤分泌的主要激素作出診斷。實驗室診斷對于診斷胰腺內分泌腫瘤有較高的價值，事實上經手術或病理診斷的內分泌腫瘤僅占小部分，更多的依靠實驗室與臨床癥狀確診，如特異性標志物胰島素、胰高血糖素、胃泌素、VIP、神經肽K及P物質是相應內分泌腫瘤的特征性產物，并可導致相應的臨床癥狀。而其他一些生物學標志對于鑒別胰腺腫瘤的神經內分泌細胞亦有較高的特異性，如糖蛋白嗜鉻素族可作為神經內分泌腫瘤的普查指標，在大部分胰腺內分泌腫瘤中嗜鉻素A水平明顯降低，嗜鉻素A與5-HIAA聯合可診斷大部分類癌綜合癥的患者，此外神經特異性烯醇酶、CEA、絨毛膜促性腺激素β亞單位、S-100亞單位對于相應的內分泌細胞亦是特異性指標。由于腫瘤一般含有多種內分泌細胞，臨床出現癥狀多是由某一種激素產生過多所致，但也有因伴自發或由于治療干預出現臨床癥狀的變更，如先有胃泌素瘤后有庫欣綜合征，還同時有血管活性腸肽瘤和胰高血糖素瘤，因此在診斷胰腺內分泌腫瘤時確定其特征性產物是很有意義的。激素激發試驗對于許多胰腺內分泌腫瘤有確診價值。分泌素刺激試驗對于胃泌素瘤患者的敏感性可達80%，檢測胰腺多肽與胃泌素的飲食刺激試驗可用于多發性神經內分泌瘤（MENs）的早期診斷，敏感度可達80%，面部潮紅激發試驗對于類癌，47或72h饑餓試驗或C肽抑制試驗用于胰島素瘤的診斷在臨床上是常用的診斷手段[1]。

1.2 定位診斷

臨床上胰腺內分泌腫瘤的定位診斷應包括：腫瘤位于胰腺的什么部分；是否存在轉移；目前發現的腫瘤是否導致臨床癥狀的腫瘤。胰腺內分泌腫瘤具有一定的體積，現代影像學技術對其定位診斷很有幫助，定位診斷的結果取決于所有設備的性能與腫瘤的大小，B超是最簡單與便宜的技術，無論是原發瘤或轉移瘤均可作為普查手段，CT、MRI及血管造影均特異性高而敏感性差，敏感度在20%～40%，這些檢查手段對于直徑1cm內的腫瘤發現陽性率均較低，而2cm以上的發現陽性率則較高。近年來這些技術亦有了新的進步，內鏡超聲對于檢測胰腺內分泌腫瘤尤其是位于壺腹部腫瘤及淋巴結轉移的價值較高，對于直徑3～20mm的腫瘤敏感度高達80%，胰血管造影結合刺激試驗對于胃泌素瘤與胰島素瘤的成像率幾乎達100%。近年來根據內分泌腫瘤的生物學特性開發了一些成像的技術，這些技術在解剖成像上無法與傳統的影像技術相比，但卻有其獨到之處，可以發現傳統影像技術不能成像的小腫瘤以及成像全身多發內分泌瘤及轉移灶。根據胰腺內分泌腫瘤90%以上存在生長抑素受體，以111In或123I為標志物的生長抑素閃爍掃描技術，對于5mm以上腫瘤敏感度可達65%～68%，且對胰外多發腫瘤與轉移灶有較高的敏感度。正電子掃描成像亦是基于腫瘤內分泌細胞的生物學活性的檢查，敏感度較生長抑素閃爍掃描低，與CT類似。經皮肝門靜脈取樣測定激素法（PTPC）是一種復雜有創的檢查，根據門靜脈、胰靜脈血中激素分泌譜來確定腫瘤性質及推測腫瘤確切部位，近年來經驗認為縮小抽樣距離及超選擇插管有助發現更小腫瘤，盡管其有創性限制了應用，但在一些復雜的情況下，PTPC對于胰腺內分泌腫瘤的診斷是有價值的。近年來由于胰腺內分泌腫瘤得到重視，越來越多的腫瘤早期階段即得到診斷，由于其體積小，傳統影像技術受到限制，往往需要術中確診，一些術中檢查應運而生。術中B超與觸診結合，對于直徑＞5mm的胰腺內分泌腫瘤診斷率根據報道可達100%[2]，術中手持式生長抑素掃描探測儀可以檢測出一些觸診難以辨別的胰內外小結節或轉移灶，這一技術在越來越多的患者中得到應用，術中門脾靜脈分段快速測定激素水平，診斷的準確性高，假陰性與假陽性機會均少，是一種較好的技術手段，但由于其昂貴與所需設備復雜而受到限制，當然最終確診仍是病理檢查結果。胰腺內分泌腫瘤的檢查項目多，每一種檢查對于其本身敏感度是夠高，但不足以成像所有的腫瘤，因此應根據檢查目的，腫瘤的部位、體積及性質及是否存在全身多發內分泌腫瘤決定相應的診斷策略，選擇相應的診斷項目。

2 外科治療

胰腺內分泌腫瘤的根治性治療唯有手術切除，但由于大多數胰腺內分泌腫瘤是惡性且發現較晚，難以達到根治的目的，外科治療在胰腺內分泌腫瘤中的作用包括：①無轉移的切除原發病灶達到根治目的；②在無法根治時行腫瘤減量達到控制癥狀；③對于肝轉移者行轉移灶切除或肝動脈結扎達到抑制腫瘤生長。

手術切除是治愈胰腺內分泌腫瘤的惟一方式，如無禁忌證，均應手術探查，因其預后與胰腺癌有較大區別，有時連同腫瘤周圍浸潤組織一起擴大切除仍有較好療效。對于胰腺體尾部腫瘤，手術切除方法簡便，但對于胰頭部腫瘤，手術方式選擇應慎重，尤其是選擇行胰

十二指腸切除術時。手術的方式雖無明顯的突破，近年來由于技術設備的改進，手術的效果卻有望改善，如應用術中B超以及生長抑素掃描探測儀，有希望能得到更徹底的根治。

[1] 嚴仲瑜,徐玉秀,李通.多發性內分泌腺瘤病兩例報告[J] .北京醫科大學學報,1987,6(2):415.

[2] Assalia A,Gagner M.Laparoscopic pancreatic surgery forislet cell tumors of the pancreas[J] .World J Surg,2004,28(12):1239-1247.