經額底縱裂入路顯微手術切除巨大垂體腺瘤

黃立勇 陳 穎

垂體腺瘤是鞍區最常見良性腫瘤，手術治療效果好，現多采用經蝶竇手術切除腫瘤，對于不適合經蝶竇手術的垂體腺瘤，仍需經顱手術切除腫瘤，此類垂體腺瘤占5%～8%。經顱手術垂體腺瘤主要包括：①明顯向額顳葉甚至后顱窩發展的巨大垂體腺瘤；②腫瘤向鞍上發展部分與鞍內部分連接處顯著狹窄的垂體腺瘤；③纖維化、質地堅硬，經蝶竇無法切除的垂體腺瘤。新鄉醫學院第一附屬醫院自2008年12月至2009年12月經額底縱裂入路顯微手術切除巨大垂體腺瘤15例，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者15例，男11例，女4例，年齡28～65歲，平均39.6歲。臨床表現：視力及視野障礙15例，內分泌障礙12例，顱內壓增高癥狀13例。術后均病理診斷：垂體腺瘤。

1.2 術前檢查

所有患者術前均行MRI、CT和內分泌檢查，以明確腫瘤的位置、范圍及周圍組織結構的關系，以及患者內分泌素的情況。腫瘤直徑均為4.0～5.5cm（15例）。

1.3 手術方法

本組患者15例，根據腫瘤的位置、范圍及大小，均采用經額底縱裂入路顯微手術切除腫瘤。取仰臥位，發際內雙額冠狀切口，開右額單側骨瓣，下達眉弓，內側到中線，骨瓣約5cm×6cm，沿矢狀竇外1.5cm弧形剪開硬腦膜并翻向中線。在顯微鏡下，先經額底縱裂探入后釋放腦脊液；再沿縱裂前部縱向分離，找到雞冠后再向后依次暴露蝶骨平臺、鞍結節、鞍上池；從胼胝體膝部向下依次暴露終板、視交叉及前交通動脈；打開鞍上池，釋放腦脊液，降低顱內壓；向外側牽開右側額葉，顯露病灶。首先切除視交叉前部的腫瘤，先行囊內分塊切除，避免損傷鞍區重要神經血管結構，待腫瘤部分切除后，再處理腫瘤與周圍粘連的部分；對位于三腦室內的腫瘤，需切開終板，將視交叉向前推，在視交叉與前交通動脈間切除腫瘤；如腫瘤偏后可在前交通動脈后切除腫瘤。對于巨大垂體腺瘤的切除，要逐步深入，注意保護頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、垂體柄、視神經及視交叉等重要結構。

2 結 果

2.1 手術結果

本組患者腫瘤全切除11例，次全切除4例，無手術死亡，全切除率達73.3%。

2.2 術后并發癥

暫時性尿崩癥12例，抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）1例，腦性鹽耗綜合征（CSWS）1例。

2.3 治療結果

本組患者平均住院日不超過14d，術后給予抗感染、止血等治療，術前應用激素治療的逐步撤除。術前視力及視野障礙者，術后12例明顯改善，1例好轉，2例術前已失明患者無改善。內分泌改變者，12例恢復正常，3例改善。術前顱內壓增高者，術后均已解除。術后12例暫時性尿崩癥經藥物治療，均痊愈。SIADH及CSWS者均痊愈。

3 討 論

垂體腺瘤是顱內常見良性腫瘤，約占顱內腫瘤的10%。其為多重供血，主要有垂體上動脈、垂體下動脈及來自被擠壓及緊密接觸動脈的新生血管，還有來自硬腦膜的供血。本組病例均為巨大型垂體腺瘤（≥40mm）。

對于鞍區腫瘤的手術治療，一般可采用單側額下入路、翼點入路及額底縱裂入路。單側額下入路可以很好切除鞍上及鞍內腫瘤。翼點入路更適合向一側鞍旁生長的腫瘤，由于翼點入路僅能從幾個間隙切除腫瘤，存在手術盲區，垂體柄保護困難，且對側腫瘤難切除。經額底縱裂入路是一種較早開展的手術，但手術后并發癥多，主要表現為精神障礙及腦腫脹而受到限制。隨著解剖知識的完善及顯微手術技術的進步，此入路在夾閉前交通動脈瘤及鞍后三腦室腫瘤的切除中均取得滿意的效果[1,2]。經此入路切除垂體腺瘤最常見的并發癥為暫時性尿崩癥。本組病例12例發生暫時性尿崩癥，術中注意垂體柄、神經垂體及其供血血管的保護，可減輕尿崩癥發生的程度。對于本組病例，筆者均選擇經額底縱裂入路顯微手術切除巨大垂體腺瘤，術中注意尋找垂體柄并保護之，其中10例位于腫瘤側方，5例位于腫瘤后下方。

通過本組15例巨大垂體腺瘤的手術治療，筆者認為該入路具有以下優點：①開顱簡單易行，且保留嗅神經，術后無嗅覺障礙；②術中直視下操作，無手術盲區，易做到全切除或近全切除；③易尋找垂體柄，術后垂體柄保留率高；④由中線向兩側牽拉腦組織，對下丘腦影響輕，術后嚴重并發癥的發生率明顯降低。鞍區是顱內血管和神經最為集中的區域之一，了解鞍區的顯微解剖結構是手術成功的前提，要求術者熟悉該區的重要神經、血管結構及重要穿動脈。該入路的缺點主要為：①有時需要阻斷額部引流靜脈；②不適合向鞍旁生長的腫瘤[3]。

總之，經額底縱裂入路顯微手術切除巨大垂體腺瘤，為術者提供了安全廣闊的手術視野，可直視下分離切除腫瘤，易于保護垂體柄，對下丘腦、頸內動脈的損傷亦較輕微，術后并發癥少。

[1] Fujiwara H,Yasui H,Nathal-Vera E,et al. Anosmia after anterior communicating artery aneurysm surgery: comparison between the anterior interhemispheric and basal interhemispheric approaches[J] . Neurosurgery,1996,38(2): 325-328.

[2] Shibuya M,Takayasu M,Suzuki Y,et al. Bifrontal basal interhemispheric approach to craniopharyngioma resection with or without division of the anterior communicating artery[J] . J Neurosurg, 1996,84(6): 951-956.

[3] 馬振宇,張玉琪,劉慶良,等.前額縱裂入路切除兒童鞍區腫瘤100例[J] .中華神經外科雜志,2002,18(6):354-356.