雌激素臨床應用的體會

金力榮 劉香國 王婧君

山東省昌邑市人民醫院（261300）

正常的月經受大腦下丘腦-垂體-卵巢生殖軸（HPO）的調節。如HPO軸調節機制失調可引起不規則的陰道流血，稱為功能失調性子宮出血[1]。

1 正常的月經及周期

月經≥21d，≤35d為正常周期；經期2～7d；經量20～60mL，≥80mL為月經量過多。

2 月經失調的分類

2.1 月經稀發

月經間隔＞40d或≥35d叫做月經稀發。

2.2 月經頻發

月經間隔＜21d。

2.3 經間出血

①經前或月經后出血；②黃體功能不足；③子宮內膜不規則脫落。

2.4 無排卵性功能失調性子宮出血，包括青春期功能失調性子宮出血和絕經過渡期出血。

3 月經失調的診斷

功能失調性子宮出血的診斷需要排除引起異常出血的器質性原因，如妊娠相關出血、生殖器管腫瘤、感染、血液性疾病、肝腎疾病。

3.1 病史

包括患者的年齡、月經史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月經失調的內分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史，以及近期有無服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等，還應包括已做過的檢查和治療情況。仔細詢問患者的月經情況，了解不正常月經的出現類型，是鑒別功能失調性子宮出血與其他異常子宮出血的最主要依據。

3.2 體格檢查

檢查有無貧血、甲狀腺功能減低、甲狀腺功能亢進、多囊卵巢綜合征及出血性疾病的陽性體征。婦科檢查應排除陰道、宮頸及子宮病變；注意出血來自宮頸糜爛面局部還是來自宮頸管內。

3.3 輔助檢查

根據病史及臨床表現常可做出功能失調性子宮出血的初步診斷。輔助檢查的目的是鑒別診斷和確定病情嚴重程度及是否已有合并癥。

3.3.1 全血細胞計數

確定有無貧血及血小板減少。

3.3.2 凝血功能檢查

凝血酶原時間、部分促凝血酶原激酶時間、血小板計數、出凝血時間等，排除凝血功能障礙性疾病。

3.3.3 尿妊娠試驗或血β-HCG檢測，除外妊娠。

3.3.4 超聲檢查了解子宮大小、形狀，宮腔內有無贅生物，子宮內膜厚度。

3.3.5 基礎體溫測定（BBT）

基礎體溫單相示無排卵。雙相體溫者體溫升高天數≤11d提示黃體功能不全，高相期體溫下降緩慢伴經前期出血提示黃體萎縮不全。

3.3.6 性激素測定

酌情檢查FBH、LH、E2、P、PRL，了解功能失調性子宮出血的類型。

3.3.7 診斷性刮宮或宮腔鏡下刮宮，異常子宮出血病程超過半年、或超聲子宮內膜厚度＞12mm，或年齡＞40歲者，首次就診可考慮采用診斷性刮宮或宮腔鏡后刮宮，其目的包塊止血和明確子宮內膜病理診斷。

3.3.8 孕激素撤退性出血試驗

黃體酮20mg im qd×3～5d，停藥7d內出現陰道流血為撤退性出血陽性。如撤退性出血陰性提示內源性E不足；如為點滴狀出血示內膜厚0.5cm，明顯出血示內膜厚0.8cm左右。

4 鑒別診斷

4.1 化驗血RT，排除血液病引起的出血。

4.2 與妊娠有關的檢查，排除妊娠引起的出血。

4.3 婦科檢查、B超檢查排除生殖道炎癥、腫瘤引起的出血。

4.4 詢問病史排除用藥不當引起的出血或外傷引起的出血。

5 月經失調的治療

具體方法有單用雌激素治療、孕激素序貫療法、雌孕激素合并療法、單孕激素療法。藥物方法：乙菧酚（20世紀60年代的常用化學合成藥，現已廢除）；尼爾雌醇（長效化學合成藥，現可用）。

5.1 子宮內膜修復法

多用于青春期。補佳樂和倍美力是天然雌激素，廣泛用于臨床。補佳樂4mg q8h×3d→3mg q8h×3d→2mg q8h×3d→1mg q8h×3d→1mg bid×3d→1mg qd服至血止后20d停藥。

5.2 子宮內膜脫落法（藥物性刮宮）

黃體酮20mg im qd×3～5d；可同時加用雄激素（丙酸睪丸酮），青春期25mg im qd×5d，更年期50mg im qd×3～5d。

5.3 子宮內膜萎縮療法

5.3.1 大量孕酮

婦康片2.5～5mg qd×20～22d；安宮黃體酮8mg q6h～q8h×20d。

5.3.2 GnRH

諾雷德3.6mg im 每月一次×3個月，后2個月給予雌激素添加療法。

5.4 調整周期

5.4.1 雌孕激素序貫療法

多用于青春期功能失調性子宮出血。補佳樂1mg21d×3個月，口服補佳樂第10天加服安宮黃體酮6mg qd×11d，兩藥同時停用。或口服補佳樂第15天加安宮黃體酮6mg qd×5d，停藥第7天開始下一周期。

5.4.2 后半周期治療

多用于更年期功能失調性子宮出血。安宮黃體酮8mg qd×11d（于月經第10天口服）或用黃體酮20mg im qd×5（月經第16天用）。周而復始，至月經不來潮止。

5.4.3 雌激素合并療法

多用于生殖期月經不調。媽富隆（達英35）1片qd×21d×3個月，停藥第7天開始下一周期。

5.4.4 絕經期無排卵性功能失調性子宮出血

可用補佳樂1mg qd×21d+安宮黃體酮2mg qd×21d，子宮切除的可單用E。絕經1年后可用克齡蒙口服。用于糾正E低引起的相關癥狀。

6 其 他

另外E可用于產后退乳，補佳樂3mg（3～7mg）qd×3～5d。

[1]中華醫學會婦產科學分會內分泌學組,中華醫學會婦產科學分會絕經學組.功能失調性子宮出血臨床診療指南(草案)[J].中華婦產科學,2009,44(3):129.