淺談護理程序在護理病歷書寫中的應用

王雅萍

遼寧省鐵嶺市中心醫院（112001）

護理程序是在新的護理理論基礎上產生和不斷發展的結果；是護士的工作程序，是一種系統地解決問題的方法。學習和掌握護理程序的基本內容，在臨床護理工作中起著非常重要的作用，以護理病歷的書寫為例：現在，有相當一部分護士仍然不會在實踐中應用護理程序，總是處于被動的被他人指導、自己不斷修改的書寫狀態，自己很累，質控人員也很疲憊。那么怎樣才能改變這種現狀呢？許多實踐證明，熟知護理程序的相關內容，在書寫護理病歷的過程中正確應用，是提高護理病歷書寫水平的重要途徑。

1 護理程序的概念

是以促進和恢復患者的健康為目標所進行的一系列有目的、有計劃的護理活動，是一個綜合的、動態的、具有決策和反饋功能的過程，對護理對象進行主動的、全面的整體護理，使其達到最佳健康狀態[1]。

2 護理程序的5個步驟

評估、診斷、計劃、實施、評價[2]。

3 以神經內科疾病為例講解護理程序在護理病歷書寫中的應用

3.1 評估階段

患者入院后，通過到病房看患者，對以下內容要重點評估：①患者的生命體征、瞳孔大小、對光反射情況如何。②患者的意識狀態如何。③患者的肌力情況。④患者的主觀癥狀：如有無頭痛。⑤了解患者有無失語、失語的種類。⑥有無吞咽困難及飲水嗆咳。⑦有無感覺障礙。⑧有無躁動。⑨患者的心理狀態如何。⑩有無壓瘡及危險因素。還要了解患者的既往史及過敏史，當醫師下達醫囑后，飲食要求及特殊用藥作為未來的健康宣教內容正確掌握，臨時醫囑視為需記錄內容認真領會。

3.2 護理診斷階段

根據評估階段收集到的資料內容，按病情的輕重緩急確定護理診斷內容及先后次序。一般來講，危及患者生命的問題應放在首位，然后是現存問題，最后是潛在問題。

3.3 計劃階段

根據護理診斷，按病情的輕重緩急，確定書寫時的先后順序，根據患者的意識狀態及病情，確定是書寫重患護理記錄還是一般護理記錄。此階段要注重以下4個方面內容的思考：①病情觀察內容。②護理措施、輔助檢查陽性指標。③健康宣教內容：從入院—住院—出院三方面考慮問題。④需要向患者和家屬告知的內容。

3.4 實施階段

根據計劃階段的周密考慮，實施護理病歷書寫：遵循正確的格式及原則。以馬斯洛層次需要論為基礎，其他措施根據計劃階段的先后順序有序記錄，層次清楚。值得注意的是：醫護記錄要一致；突出專科護理措施，不要泛泛記錄；健康教育內容要體現連續性，并及時反饋宣教效果；告知內容要記錄清楚可能出現的嚴重后果：比如昏迷、躁動患者墜床、摔倒的問題等等，如不是特護，強調家屬的義務，必要時請患者簽字，如是家屬簽字，應簽全名及與患者的關系，年、月、日；再如：患者入院后，首次記錄應將其擅自離院自己應該承擔的后果交代清楚，并請患者本人或家人簽字為證，強調后果自負！要求家屬能夠代表本人，并簽全名及與患者的關系，年、月、日。如有需要護理會診的，將他科意見記錄于護理記錄中，并請會診人簽全名。

3.5 評價階段

對患者整個住院的護理過程進行出院評估，重點記錄：護理目標是否達到；護理問題是否解決；護理措施是否落實；護理效果是否滿意。并給予出院指導。

4 討 論

護理程序是一種科學的確認問題和解決問題的工作方法和思想方法，是現代護理學發展到一定階段的產物，它相當于我們書寫護理病歷的工具書，大家在書寫護理病歷的過程中靈活掌握、正確應用，從而提高護理病歷的書寫水平。

[1]李曉松.護理概論[M].北京:人民衛生出版社,2002.

[2]殷磊.護理學基礎[M].3版.北京:人民衛生出版社,2002.