唯物辯證法應該成為醫師的思想方法

官 磊 喬宏彬

1 重慶郵政醫院（400015）

2 重慶西郊醫院（400050）

馬克思主義作為一種科學的思想體系，是適應社會歷史發展的需要，也是人類認識發展的必然結果[1]。唯物主義是馬克思主義世界觀的基石，而辯證法是馬克思主義世界觀的靈魂，是我們認識和改造世界的思想武器[1]。作為醫務工作者，在實際工作中應該學會應用唯物辯證法來觀察、分析、判斷病情，指導治療。本文茲從馬克思主義唯物辯證法的一些方法作一思考，供同道參考。

1 普遍聯系的觀點

1.1 所謂聯系是指一切事物和現象之間以及構成事物諸要素之間的相互影響，相互作用，

相互依賴和相互制約[1]。而一切聯系又都是通過媒體（載體）——也即“中介”而實現。列寧說“一切Vermittlt=都是通過中介，連成一體，通過過渡而聯系的”[2]。醫務工作者對任一病情，都應通過某一癥狀、體征、輔助檢查等作為中介，從患者身體狀況、心理變化、疾病特點、藥物特點等方面綜合考慮，找到作為中介所聯系的方面，從而做到全面、綜合思考。

若患者訴心前區疼痛，則可通過這一癥狀中介想到引起心前區疼痛的一些可能。如心絞痛、急性心肌梗死、心臟神經官能癥以及其他疾病引起的心前區疼痛（嚴重動脈瓣狹窄或關閉不全、風濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎等）。同時還應聯系其他系統疾病，如食管病變、肺部疾患、膈疝、潰瘍病、頸椎病、肋間神經痛等[3]。想到這些疾病，我們就能夠在查體、問診時不至忽視其他方面，有利于鑒別診斷，減少誤診、誤治。在這個過程中切勿先入為主，只考慮心臟疾病，必須全面地看待和處理，反對孤立的、片面的觀點，學會在區別中發現聯系。再如胃腸及肝臟等消化系統疾病的風濕性表現。胃腸疾病對機體其他系統具有重要影響作用，其中以最重要的胃腸疾病腸外表現時風濕病[4]。有風濕病表象的腸道疾病包括感染、非典型性結腸炎、炎癥性腸炎、炎癥性腸?。↖BD）、乳糜病和其他混合疾病。病毒性肝炎患者常存在自身抗體，這些自身抗體與抗原結合形成免疫復合物，在風濕病的發病機理上具有重要作用。在類風濕性關節炎患者，常有細胞因子半胱氨酸脫氧酶缺乏，致使關節炎癥狀持續，此也可能由于細胞因子（糖蛋白）合成缺陷所致。證明肝代謝和功能與風濕病之間有關聯，所以當胃腸疾病的風濕病表現首先出現或為主的時候，通過相關輔助檢查排除風濕病時，則應想到胃腸疾病，并作檢查，作到水落石出，去偽存真。

1.2 我們對事物應有普遍聯系的觀點，但不是胡亂聯系，聯系并非主觀臆造而是以事物之間的相互區別為前提，會隨條件的變化而改變，事物是普遍聯系的，而內部的、本質的、必然、直接的聯系決定事物的基本性質和發展方向[1]，也就說聯系有一個度和綱的問題。如臨床上疾病的種類可達1萬余種，但是致病因子的種類相對地要少得多[5]。這就可說明致病因子所致疾病種類有一個度，許多疾病、病因、病情、病變部位不同，但是它們可能都是屬于同一范疇的疾病，這就是綱。臨床工作者要不斷減少非必然聯系，抓住真正的內部聯系。如細菌感染，可發生在不同部位，其所表現出來的癥狀、體征和損害程度是不一樣的，只要通過表現、輔助檢查找出其他某細菌感染這一直接聯系，那么治療方法就明確，只要細菌被徹底控制，疾病自然會痊愈，這就是我們臨床上說的病因治療。

2 對立統一規律[1]

任何事物內部均存在對立的方面，相互排斥、相互離異、而又存在相互統一的一面。作為疾病也同樣存在致病因子的侵蝕、破壞與自身抵抗力。藥物的排斥、修復并通過相互作用從而決定著病情的惡化與好轉。

2.1 矛盾的雙方通過相互滲透、相互映現和相互創造而不斷吸收對方的積極成分，豐富和發展自己[6]。如藥物矛盾反應[1]。其指藥物在應用過程中出現的與其他作用完全相反的矛盾現象。如比糖皮質激素的重要藥理作用之一是抗過敏作用（對氫化可地松過敏者對潑尼松龍亦過敏）。抗過敏藥物致過敏反應這就是矛盾的雙方，我們在應用抗菌素過敏藥物治療過敏性疾病時，如發現病情持久不愈或反而加重，或出現其他過敏癥狀，這時則應想到抗過敏的另一方面過敏反應，此時應分析致過敏原因，如機體狀況藥物純度等進而通過提高自狀況，提高藥物純度，把矛盾的不利方面減到最小。當然，我們對這個問題的理解不能單純理解為抗過敏與致敏，抗菌與耐藥等，而應把藥物的治療作用于出現的非治療作用看成矛盾的雙方。

2.2 兩點論是要同時看到主要矛盾和非主要矛盾，矛盾的主要方面和非主要方面，以及主

次之間的辯證關系，不能只看一方面而視加一方面[1]。如對急性大面積腦梗死伴有腦水腫患者應用低分子右旋糖酐時，若顱內壓增高時若用，則可致腦血容量增加，腦水腫加重，顱內壓進一步升高，甚至形成腦疝而造成死亡。若急性腦梗死一般情況好，無明顯頭痛、嘔吐、抽搐等等，顱內壓癥狀，則可應用，這就是說在治療過程中，我們應分析腦梗死與顱內壓升高何為主要矛盾，何為非主要矛盾，從而可確定用藥。當然該例屬于并發癥中的兩個方面，在有并發癥時，也同樣要應用兩點論，比如：肺結核與糖尿病[3]，糖尿病對肺結核有不利影響，而肺結核又是糖尿病的重要并發癥，二者相互影響，若糖尿病未得到控制，結核病未獲得充分治療，則結核病進展迅速，出現大量干酪壞死。實驗證明，結核菌在血糖增加和有酮體的情況下易于繁殖，故糖尿病合并肺結核的發病率與糖尿病的嚴重程度成正比。糖尿病越重，肺結核發病率也越高，也更嚴重。所以，患有肺結核并發糖尿病者，應同時積極治療。

2.3 重點論是必須分清主次，抓住主要矛盾和矛盾的主要方面。抓住并解決主要矛盾，往往會發生其他矛盾迎刃而解的效果，因為各個矛盾都具有特殊性，加上條件不同，因而解決的方式也不同，不可千篇一律，掌握這一原理，可以使我們在處理各種治療矛盾時，特別是危重患者時，做到有的放矢。

如急性心肌梗死合并室壁破裂時，血液大量侵入心包腔，發生心包填塞盡管心肌梗死也是一繼續處理病癥，但此時主要矛盾是危及生命的心包填塞，我們應立即進行心包穿刺，待患者情況穩定后，進一步檢查病因并予治療。

再如，過敏性休克常伴有喉頭水腫、支氣管痙攣、肺水腫、血壓下降及全身血管缺血缺氧等，是嚴重危及生命的急癥。在一般情況下，高血壓及心臟病患者應禁用腎上腺素，但高血壓及心臟病患者發生過敏性休克時，由于血壓下降或測不出，全身組織、器官缺血缺氧，處于休克狀態，在此緊急情況下，應用腎上腺素并非禁忌。

2.4 質量互變規律[1]

唯物辯證法認為任何事物都具有質的規定性和量的規定性，都是表現為質與量的統一，量變與質變是事物遠動最基本的兩種狀態，一切事物的發展變化都是表現為由量變到質變和由質變到量變的質量互變過程。掌握這一原理，我們可以在一些疾病診治過程中，藥物的劑量，療程等有一個清晰的認識。在給患者用藥時，能正確認識藥物的血藥濃度、有效濃度，以及病原體對藥物的耐藥性[7]，杜絕或減少濫用抗菌素藥物是防止或減少細菌產生耐藥性的重要措施。正確掌握抗菌藥物的應用劑量和方法，為使抗菌藥物達到抗菌目的，必須在組織內達到一定的治療濃度，如果劑量過低，血藥濃度低于治療濃度范圍，不僅不能起到治療作用，相反，細菌在這種低濃度狀態下，極易產生耐藥性，這就是質與量的互變，因此應避免長時間、低濃度使用抗菌藥物。臨床實踐經驗也表明，長期大量反復使用一種或幾種抗菌藥物，也容易造成耐藥菌株的出現，應試行抗菌藥物輪換使用法。

再如地高辛[6]的有效血藥濃度范圍為0.8～2.0ng/mL，而高于1.8ng/mL（有效血藥濃度與中毒濃度之間有重疊），則易產生中毒。了解此質（中毒與治療作用）與量（血藥濃度）的關系，我們就可以在應用地高辛時進行藥物濃度監測（TDM）。

3 從聯系和運動中把握規律[1]

毛澤東說“客觀事物”的內部聯系，即規律性[8]，列寧說“規律是現象中鞏固的（保存著的）東西”[2]，我們在診治疾病的過程中，應該養成一定的思維方式，使診治疾病有邏輯性，條理性。

比如若患者急起劇烈頭痛伴腦膜刺激征，則首先應確立是否有蛛網膜下腔出血（腦脊液檢查、眼底檢查等），并與引起腦膜刺激征和昏迷的其他情況相鑒別（如腦膜炎、腦炎等），然后進一步探索引起蛛網膜下腔出血的病因。

比如治心力衰竭時用利尿劑，則可形成這樣的思維，應用前應考慮，①為什么用（即解決指征問題）；②用什么樣的利尿劑；③應用后應達到什么目的，解決指征問題。在應用過程中則應注意觀察一些指標，如體質量、尿量多少、尿比重、肝功能、呼吸頻率、血壓等，在應用后，則應注意：①利了多少尿，即利尿強度如何；②是否達到目的，即療效如何；③給用不尿，查原因；④無效提出新措施。

當然，馬克思唯物辯證法還有許多原理，如否定之否定規律、因果關系、必然性與偶然性等，都對我們診療具有積極的重要的意義，為了對待馬克思主義采取正確的態度和方法，必須按照馬克思主義的本來面目來認識馬克思主義，用馬克思主義的方法學習馬克思主義，同理，我在用辯證法診治疾病時，必須遵循這一原則，反對形式說，形而上學，而應融會貫通，在醫療實踐中把學習和堅持同豐富和發展有機統一起來，從而不斷提高診療水平。

[1]朱廣榮,陸漢明,蔡久志.馬克思主義原理[M].北京:機械工業出版社,1944:1-82.

[2]中共中央馬克思、恩格斯、列寧、斯大林著作編譯局編譯.列寧全集.第55卷[M].2版.北京:人民出版社,1955:25-158.

[3]陳灝珠.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[M]//陳灝珠.實用內科學.11版.北京:人民衛生出版社,2001:240-1105.

[4]池肇春.胃腸疾病的風濕病表現[J].醫師進修雜志,2000,23(3):1.

[5]陳曉江.判斷誤診的相對標準[J].臨床誤診誤療,2000,13(2):14.

[6]解斌,戴振國.合理用藥問答[M].北京:人民衛生出版社,1998:16-29.

[7]何秉賢.冠心病的預后判斷[J].中國醫刊,2000,35(11):42-43.

[8]中共中央文獻研究室,毛澤東研究組.毛澤東選集.3卷[M].2版.北京:人民出版社,1941:801.