經方拾零

華 華,吳 潔,張麗梅

(中國中醫科學院廣安門醫院冉雪峰老中醫工作室,北京 100053)

冉雪峰先生為重慶市巫山縣黛溪鎮人,生于1879年 11月 18日,逝世于 1963年 1月 29日 ,享年85歲。冉雪峰先生,曾任中國人民政治協商會議全國委員會第二、三屆委員,衛生部中醫研究院學術委員會主任兼高干外賓治療室主任,中華醫學會總會常務理事。

冉雪峰先生六世醫傳,為全國著名中醫,早在20世紀 30年代,醫壇已有“南冉(雪峰)北張(錫純)”之譽(見《冉注傷寒論》,中華人民共和國衛生部部長錢信忠序)。冉先生專志于中醫藥事業,七十年如一日,在學術上有精湛的造詣,于近世中醫學界影響深遠。

冉氏醫學流派,以《黃帝內經》為理論基礎,以《傷寒論》、《金匱要略》為臨床實踐指導,我們在冉雪峰老中醫工作室跟隨冉氏后人冉先德教授臨證,遵從冉氏醫學流派治學嚴謹的精神,復習仲景學說,于經文一字不能放過,甚至于無字中求字,現以“經方拾零”舉隅示例。

1 量變到質變

經方中有若干方劑藥味組成完全相同,而因劑量不同,量變導致質變,出現主治的變化。如厚樸三物湯出自《金匱要略·腹滿心痛短氣病脈證并治》,主治“痛而閉”。其藥物組成為厚樸 8兩,大黃 4兩,枳實 5枚。小承氣湯出自《傷寒論》,其藥物組成為大黃 4兩,厚樸 2兩,枳實 3枚。小承氣湯、厚樸三物湯都是由大黃、厚樸、枳實 3味藥組成,大黃都是 4兩,但小承氣湯以瀉下藥大黃為主藥,以行氣藥枳實、厚樸為輔,行氣藥的用量約為瀉下藥的 1/2,行氣輔助瀉下,為瀉下法。厚樸三物湯以行氣藥厚樸、枳實為主,以瀉下藥大黃為輔,瀉下藥用量約為行氣藥用量的 1/2,瀉下輔助行氣,為行氣法。一為瀉下方,一為行氣方,行氣則消脹滿,瀉下則除燥實,兩方中瀉下藥大黃同用 4兩,但因方中行氣藥用量不同,量變導致質變,方名、主治證候也不同。

又如傷寒論中桂枝湯加桂,與桂枝加芍藥湯都是由相同的 5味藥組成,只是加大了其中 1味藥的劑量,方劑性質即發生了改變。《傷寒論》117條“燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發奔豚。氣從少腹上沖心者,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯,更加桂二兩也。桂枝(去皮,五兩)芍藥(三兩)生姜(切,三兩)甘草(炙,二兩)大棗(擘,十二枚)上五味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。本云:桂枝湯,今加桂滿五兩。所以加桂者,以能泄奔豚氣也。”桂枝有平沖降逆的作用,重用桂枝 5兩,不再為解表而設,一變為平沖降逆治里。又如《傷寒論》279條“本太陽病,醫反下之,因爾腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之。”桂枝加芍藥湯組成為桂枝湯倍加芍藥,重用芍藥導藥入內,使桂枝湯整個藥力在內發生作用,變解外為解內,變和外為和內。正如前人所說,“桂枝湯外以解肌,內以補虛”,兩方藥物組成相同,只 1味藥劑量之差,主治皆然不同,可見臨床用藥劑量不可隨意增減。

2 煎服法有準則

張仲景的藥物煎服法也是與處方的理法方藥相統一的,仍以三承氣湯中大黃煎法為例加以說明。大承氣湯煎法:“大黃(酒洗,四兩)厚樸(炙,去皮,半斤)枳實(炙,五枚)芒硝(三合)上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓;內大黃,更煮取二升,去滓;內芒硝,更上微火一兩沸。”小承氣湯煎法:“大黃(酒洗,四兩)厚樸(去皮,炙,二兩)枳實(大者,炙三枚)上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓。”調胃承氣湯煎法:“大黃(去皮,清酒洗,四兩)甘草(炙,二兩)芒硝(半升)上三味,以水三升,煮取一升,去滓,內芒硝,更上火微煮令沸,少少溫服之。”從上可以看出,大承氣湯后下大黃,小承氣湯大黃與它藥同煎,調胃承氣湯大黃與甘草先煎。從現代藥理來看,先煎可以破壞其瀉下成分。三承氣湯有大、小、調之別,瀉下力量有輕、中、重之分,大承氣湯中大黃后下瀉下力量峻猛,是為瀉下重劑而后下;調胃承氣湯中大黃先煎減緩瀉下力量,是為瀉下輕劑而先煎;小承氣煎法大黃與它藥齊下同煎,是為瀉下平劑同煎。可以看出,大黃先下、同下、后下是要根據臨床辨證的需要,臨床不可一用大黃就后下,煎法要與辨證相統一。

再看三承氣湯的服法。大承氣湯服法:“分溫再服,得下則止”。“再”古義為多次的意思,即一而再再而三的服用。急則再服,可能 1d服 2劑藥,大承氣湯病機為陽明內熱燥實最盛,邪氣盛傷人正氣,燥熱隨大便去則正復,但也不可多服,中病則止,力量不可太過。小承氣湯陽明里實次之,故服法也不同于大承氣湯的分溫再服,而是“分溫二服”,服藥劑量明顯少于大承氣湯。調胃承氣湯的服法為“少少溫服之”,少少意思是試著來,中病即止,病輕藥重,病重藥輕都不行,臨床治病要以平為期。大承氣湯多次頻服是為瀉下重劑而頻服,調胃承氣湯少少溫服,是為瀉下輕劑而少服,小承氣湯服藥相比不多不少,是為瀉下平劑而服。可以看出,服法要順應治則的要求,也要辨證,從而達到大下、中下、小下的目的。

再如桂枝湯煎服法:“桂枝(去皮,三兩)芍藥(三兩)甘草(炙,二兩)生姜(切,三兩)大棗(擘,十二枚)上五味,咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,適寒溫,服一升。服已須臾,啜熱稀粥一升余,以助藥力,溫覆令一時許,遍身微似有汗者益佳;不可令如水流離,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必盡劑;若不汗,更服,根據前法;又不汗,后服小促其間,半日許令三服盡。若病重者,一日一夜服,周時觀之,服一劑盡,病證猶在者,更作服;若汗不出,乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。”桂枝湯服法強調中病即止,不可過量:“若一服汗出病瘥,停后服,不必盡劑。”同時如不應,要更服,半日許令 3服盡,病重者 1d1夜服,服 1劑仍未汗出者,1d要服 2劑,充分體現出服法要為療效服務,治病要以平為期的原則,而忽視煎服法常會影響臨床療效。

3 配伍是療效關鍵

仍以三承氣湯為例,因配伍有別而瀉下力量不同。三承氣湯有調、有小、有大之別,三方大黃皆用4兩 ,瀉下力量有輕、中、重之別,輕、中、重的區別關鍵在于行氣藥配伍。大承氣湯和調胃承氣湯均用大調胃承氣湯的芒硝卻用半升,但因調胃承氣湯沒有氣藥為輔助,故瀉下力量不強,只能曰調。大承氣湯有氣藥輔助瀉下,瀉下力量強,故稱之為大。小承氣湯與大承氣湯相比,小承氣湯大黃也用 4兩,雖有氣藥輔助,但枳實只用 3枚,厚樸用 2兩;而大承氣湯氣藥枳實用 5枚,厚樸用半斤,行氣藥用量是小承氣湯的 1倍,故行氣藥用量大從而加強了整個方劑的瀉下力量。調胃承氣湯與小承氣湯相比,雖然兩方均用大黃 4兩,調胃承氣湯尚配伍以芒硝,但小承氣湯配伍以枳實、厚樸,因有行氣藥的輔助,而瀉下力強于調胃承氣湯。可見,三承氣湯的瀉下力量是以有無氣藥及氣藥用量輕重所決定。藥物配伍不同,而功效有別。

又如真武湯和附子湯,附子湯組成為附子(炮,去皮,破 8片,2枚),茯苓 3兩,人參 2兩,白術 4兩,芍藥 3兩,其主治下焦陽虛;真武湯組成為茯苓3兩 ,芍藥 3兩,白術 2兩,生姜切,附子 3兩(炮,去皮,破 8片,1枚),其主治陽虛水泛,兩方均用附子、白術、芍藥、茯苓,配伍只在生姜、人參之別;附子湯主治在寒,真武湯主治在水,主寒者重在附子配人參以溫陽氣;主水者重在附子配生姜以行水濕。兩方相比一為補方,一為補中有瀉之方;兩方一藥出入,主治判然有別。