結合運氣學說辨治泄瀉證及醫案剖析

薛 輝,王慶其

(上海中醫藥大學王慶其名師研究室,上海 201203)

泄瀉,是臨床比較常見的一個病證,以《素問》運氣七篇為代表的運氣學說,討論了人體的健康、疾病與生存環境的關系,是古人研究天象、氣候、物候和病候之間生態關系的一種學說。通過對其研究整理,我們發現氣象氣候的異常變化與泄瀉關系密切,不同的氣候特點,人體的發病特點也有所不同。風、火(熱)、濕、燥、寒均可引起泄瀉,主要分為土助脾濕盛而瀉、風木戕脾虛而瀉、寒氣偏盛泄、火熱迫腸瀉、寒外熱中泄、肺燥作瀉 6種類型。

1 土助脾濕盛而瀉

在雨水過多、氣候又比較寒冷的季節,人體易感受寒濕之邪而出現腹痛泄瀉的癥狀。如《素問·氣交變大論》:“歲土太過,雨濕流行,病溏泄腸鳴”,“歲水不及,濕乃下行,民病腹滿身重濡泄”;“歲火不及,寒乃大行,土復則病鶩溏,腹痛腸鳴泄注”。《素問·六元正紀大論》:“土郁之發,民病飲發注下。”

對于因濕邪偏盛而致的泄瀉,治以苦溫為主。《素問·至真要大論》:“濕淫于內,治以苦熱,佐以酸淡。”羅謙甫治一翁[1],68歲,仲冬之時,因朝暮處于寒濕之地,飲食失節,致脾陽不固,清濕之邪乘虛侵襲人體,病自利,完谷不化,臍腹冷痛。用藥以溫熱之品為主,急退寒濕之邪。先以艾灸繼而處方以附子大辛熱,助陽退陰、溫經散寒為君;干姜、官桂辛甘大熱,亦除寒濕;白術、半夏苦辛溫而燥脾熱為臣;草豆蔻、炙甘草、人參甘辛大溫、溫中益氣;生姜辛大溫,能散清濕之邪;蔥白辛溫,以通上焦陽氣,故以為佐。數服瀉止痛減,足胻漸溫,調飲食,逾十日平復。諸藥總以苦溫為主立法,清濕邪、健脾氣、溫中陽而獲效。

2 風木戕脾虛而瀉

倘若人體平素脾氣不足,又逢風邪太過傷人,直犯腸道或是肝盛乘脾,可出現泄瀉。《素問·至真要大論》云:“厥陰司天,風淫所勝……民病冷泄溏泄。”《素問·生氣通天論》:“春傷于風,邪氣留連,乃為洞泄。”此皆因風氣太過、侵襲人體而致。

對于因風邪入中而致的泄瀉,當以辛散之品祛風為主,輔以苦甘之品健脾益氣:“風淫于內……以甘緩之,以辛散之”(《素問·至真要大論》),即屬此義。張子和治趙明之五六月泄瀉不止[2],他醫以為脾受大寒,故泄,與圣散子、豆蔻丸皆療效不佳。子和認為此乃是久風入中所致,腸中有風,故腸鳴泄瀉。診其兩手,脈皆浮數,為病在表也。以火兩盆,暗置床下,另使患者服辛散之劑以發其汗,以麻黃投之,患者汗出如洗,待一時許,減火一半,須臾汗止,泄亦止。麻黃辛散可使風隨汗出而愈。倘若風木之氣偏盛,進而致脾虛而成泄瀉,臨床治療當在祛風瀉肝基礎上,佐以健脾理氣之品,痛瀉要方是為首選。方用白術甘溫燥濕健脾,白芍酸苦瀉肝,陳皮、防風辛溫理氣舒肝。4藥相配,辛溫甘酸,補脾土而瀉肝木,調氣機以止痛瀉。該方臨床運用極為廣泛,如劉建波[3]、張建勇[4]等用痛瀉要方加減治療肝郁脾虛型腹瀉均取得了較好的療效。

3 火熱迫腸而瀉

每年三之氣所屬的這一段時間內,由于氣候炎熱人體容易發生急性腹瀉等癥狀。《素問·六元正紀大論》:“少陽所至為暴注”,“火郁之發……民病注下。”熱氣偏盛,氣候炎熱,在人則表現為心氣偏盛,心移熱于脾,亦會出現泄瀉。《素問·至真要大論》:“少陰之勝……腹滿溏泄”,腹瀉多以熱居多。

所謂“火郁折之”,因火熱而致的泄瀉當以咸寒之品為君治之,并佐以苦甘之品以潤燥生津。《素問·至真要大論》:“熱淫所勝,平以咸寒,佐以苦甘。”如許珊林治定海西門外某[5],從滬上來,感受暑邪,熱毒蘊結,身熱如熾,大渴引飲,脈象洪數實大,舌苔黃厚濁膩。泄瀉日百余次,粒米不進,已垂危而來就診。辨證此屬暑熱毒邪結于陽明,幸而大瀉,使邪有出路,不然腸腐胃爛,早已死矣。癥雖危而無妨,但不可用止截之藥,遵“通因通用”之旨,黃連、黃芩、生大黃苦寒清熱;鮮竹葉、鮮荷葉甘苦生津潤燥;生甘草瀉火解毒,合元明粉、花粉等水煎服,共組而成咸寒苦甘之品。1劑而腸鳴大減,次日僅便10余次,熱勢亦緩。再進原方,減去大黃、元明粉。數劑而熱退瀉止,糜粥自養而瘳。

4 寒氣偏盛而泄

寒氣偏盛之時,氣候寒冷,人體可因感寒而出現腹瀉的癥狀。《素問·六元正紀大論》云:“太陽所至,為流泄禁止。”《素問·至真要大論》云:“太陽之勝……寒入下焦,傳為濡泄。”此時病位多在腎,而病性又是以寒為主。

對于因寒邪偏盛所致的泄瀉,用藥遵“太陽之勝,治以甘熱”,“寒淫所勝,治以辛溫”之旨,以辛溫甘熱之品為主。孫文垣治董潯陽[6],67歲,有脾胃疾患,因過食生冷瓜果致胸膈脹痛、腹瀉腹痛。求諸醫不愈,脈寸關弦緊。辨證屬病傷瓜果,寒濕淫勝為病。處方以高良姜、香附各一兩為君,肉桂五錢為臣,麝香一錢為佐,每服二錢,酒調下。藥下咽,胸次便寬,再而知餓瀉止,三服而巾櫛交接賓客,如未病者。縱觀全方,總以辛溫為主立法,寒祛而瀉止。又如李用粹治劉漢儒[7],泄瀉數日,他醫投苦寒誤治而洞泄不已,筋攣少氣,李曰此因寒氣入腹,清陽不能上騰所致,制方以辛溫立法,投白術、蒼術、羌活、防風、炮姜、升麻、柴胡等,1劑而減。

5 寒外熱中而泄

春夏之交,倘若值寒氣偏盛如太陽司天之時,則人體易感寒邪。然而春夏之交氣候本應偏于溫熱,而人體生理順應四時變化規律,陽氣相應偏盛。此時感寒,易出現寒郁于表、熱結于里的表寒里熱癥。《素問·六元正紀大論》云:“太陽司天之政……三之氣,寒氣行,民病寒,反熱中,癰疽注下”,即是此意。

對于因表里不和、寒外熱中之泄瀉,《素問·至真要大論》云:“寒淫所勝,平以辛熱”,“寒化于天,熱反勝之,治以咸冷”,治療當寒熱兼施。后世張仲景創葛根黃芩黃連湯用治不可下反下之、利遂不止、而又表邪未解的患者,為解表清里的代表方劑。葛根配麻黃、桂枝之辛溫可發散解表;葛根配苦寒清熱之黃芩、黃連可清熱止利,故汪昂稱葛根為“治瀉圣藥”。謝映廬治吳啟明之子[8],甫及周歲,發熱嘔吐,泄瀉迸迫,煩躁不能少睡,大渴飲水不休。他醫誤以為脾胃不足之嘔,虛陽發外之熱,津液下陷之渴,與七味白術散。1服,遂至兩目上吊,角弓反張,肢體痙強,牙緊氣促,唇口齒舌干燥而不可解。辨證此屬疫邪傳胃,未經清解,以致脅熱下利,直以葛根黃芩黃連湯,1服病氣大退,再以小柴胡湯去半夏,加花粉,2劑而安。

6 燥淫所勝而瀉

運氣七篇認為,此種泄瀉多發生在燥金之氣偏盛之時。秋深初涼,西風肅殺,感之則病泄瀉。如《素問·至真要大論》:“陽明司天,燥淫所勝,民病腹中鳴,注泄鶩溏”,“陽明之勝……清發于中溏泄”,“陽明之復……腹脹而泄”。此時從自然氣候來講,一般偏于寒涼,從人體來講,肺金易遭受燥金清冷之氣的侵襲而易致臟腑虛寒,出現腸鳴泄瀉的癥狀。

對于涼燥襲人而致的泄瀉,治療宗“燥淫于內,治以苦溫,佐以甘辛,以苦下之”之旨,苦溫之品宣肺利氣,甘辛之品辛散除濕止瀉。對于秋傷涼燥患者遵內經之旨,何秀山以香蘇散(香附、紫蘇、陳皮、甘草)加味,腹瀉則輔以健脾澀腸之品。俞根初主張以苦溫為君,佐以辛甘。香蘇蔥豉湯加減,合甘辛之品開通上焦止瀉。

后世燥邪之為患又分溫、涼不同,而以溫燥居多。若久晴無雨,秋陽以曝,感之者多病溫燥。陳德求云:“肺燥作瀉者,人所不知。秋傷于燥,內熱咳嗽,肺中之火無處可宣,傳于大腸,故令作瀉。宜用清金潤燥湯,潤肺兼潤其腸,則泄瀉自止。若誤認脾虛,而用溫補,非徒無益,又害其肺也。治者詳之。清金潤燥湯組成:沙參、萎蕤、苡仁、山藥、石斛、黃芩、白芍、桔梗、甘草、地骨皮、陳皮、芡實,方中桔梗、陳皮苦溫宣肺理氣;黃芩苦寒清瀉肺熱;沙參、葳蕤、石斛等甘潤生津潤腸等,合而為苦溫甘潤之劑。

通過上述分析可以看出,泄瀉為病,成因頗多,皆可促成該病。通過對運氣學說中氣候與泄瀉之間關系的研究,可以為現代中醫臨床防治疾病提供有益的借鑒。盡管泄瀉成因復雜多樣,但氣候的異常變化在其產生過程中所起的作用亦不可忽視。因此,從氣候變化角度分析泄瀉的病因病機,確立相應的臨床治療法則,可為臨床提供有價值的參考,有助于提高臨床療效。

[1]清·俞震等輯.古今醫案按[M].上海:上海科學技術出版社,1959.57.

[2]清·魏之琇編,黃漢儒點校.續名醫類案·泄瀉[M].北京:人民衛生出版社,1997.173.

[3]劉建波.痛瀉要方加減治療肝郁脾虛型慢性潰瘍性結腸炎 28例[J].安徽中醫臨床雜志,2002,14(4):175.

[4]張建勇.痛瀉要方加味治療肝郁脾虛腹瀉型腸易激綜合癥[J].浙江中西醫結合雜志,2006,16(9):562-563.

[5]秦伯未主編.許珊林醫話精華·清代名醫醫話精華[M].北京:人民衛生出版社,2007.18.

[6]清·魏之琇編,黃漢儒點校.續名醫類案[M].北京:人民衛生出版社,1997.228.

[7]清·李用粹著,裘慶元主編.三三醫書·舊德堂醫案[M].北京:中國中醫藥出版社,1998.471.

[8]謝映廬原著,伊廣謙,李占永主編.得心集醫案·明清十八家名醫醫案[M].北京:中國中醫藥出版社,1996.894.