開顱術后顱內感染的藥學監護探討

危華玲，陳 英，陳曉宇

（廣西壯族自治區人民醫院，南寧市 530021）

藥學監護（PC）是指藥師利用自己的藥學專業知識對患者用藥的全過程進行監督和保護，以達到最佳的治療效果[1]。開顱手術存在諸多感染危險因素，一旦發生顱內感染則病情急劇惡化，如治療不及時或不徹底，將危及患者生命或留下后遺癥。現就l例開顱術后顱內感染患者的藥學監護，對患者的臨床用藥進行評價，并對治療策略進行討論，提出藥學監護要點[2～3]。

1 病例特點

患者，男，49歲，體質量55 kg。患者因“失語，左側肢體乏力2天”急診入院。患者病情特點：（1）中年男性，急性起病；（2）突然出現失語，伴右側肢體乏力，活動障礙，神志淡漠，伴惡心，無嘔吐，無抽搐昏迷。考慮“急性腦血管意外”。

既往：發現高血壓1年余，未作特殊處理。

查體：體溫（T）38.0℃，脈搏每分鐘124次，呼吸每分鐘24次，血壓165/96 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa）。

輔助檢查：頭顱CT示：右基底節腦出血，腦疝。

入院診斷：（1）右基底節腦出血；（2）腦疝；（3）高血壓。

2 病程進展及用藥情況

第10天：患者嗜睡，發熱。查體：T 39.1℃，呼吸、脈率、血壓無明顯異常，雙肺聽診未聞及音及痰鳴音。腦膜炎刺激征（+）。查血象：白細胞（WBC）14.0×109·L－1，中性粒細胞（N）78.8%。根據各項檢查及體征，考慮體溫升高由感染引起，為明確感染部位，行腰椎穿刺取腦脊液送檢。腦脊液涂片結果：

第1天：急診入院，進行右顳開顱血腫清除術。術后給予脫水、止血、防治感染等治療。防治感染選用能通過血腦屏障，對革蘭陽性及陰性菌均有作用的第3代頭孢菌素頭孢他啶。

第2天：患者術后病情相對穩定，繼續目前方案積極脫水、降壓、止血、防治感染等對癥治療。

第5天：患者無畏寒、發熱，無頭痛、嘔吐。病情平穩。陽性桿菌。腦脊液檢查發現WBC升高，蛋白總量高，診斷為顱內感染。治療顱內感染選用氯霉素+磺胺嘧啶。

第13天：臨床癥狀未改善。體溫仍為39.0℃，腦膜炎刺激征（+）。臨床藥師介入治療，開始進行藥學監護。臨床藥師根據腦脊液涂片的結果“陽性桿菌”，推斷引起患者顱內感染的可疑病原菌為單核細胞李斯特菌，建議選擇李斯特菌的首選治療藥物氨芐西林進行抗感染治療，用法用量：2 g，q 4 h，ivdrip。臨床醫師采納臨床藥師建議，當天停用氯霉素，改用氨芐西林+磺胺嘧啶。

第14天：患者體溫正常，復查血常規正常，臨床癥狀有所改善。抗感染治療有效，繼續目前治療方案。

第20天：患者病情平穩，無發熱，無頭痛，無嘔吐，無肢體抽搐，血壓控制理想。查體：T 37.0℃，腦膜炎刺激征（-）。腦脊液檢查：WBC及蛋白總量等指標趨于正常。患者經抗感染治療，顱內感染基本控制，病情平穩。

第23天：患者無頭痛，無嘔吐，無四肢抽搐，T 37.0℃。腦脊液檢查基本正常。患者經抗感染治療，顱內感染基本控制，病情穩定。

第24天：患者因經濟原因要求出院，向其說明病情后同意出院。

3 藥學監護點

根據腦脊液涂片結果“陽性桿菌”，推斷引起患者顱內感染的可疑病原菌為李斯特菌，建議按照李斯特菌的首選治療藥物來選用抗感染藥物氨芐西林，用法用量：2 g，q 4 h，ivdrip。

監測抗菌藥物應用效果，根據感染病原體用藥，幫助醫師合理選用抗菌藥物，盡快控制感染，挽救患者生命，避免后遺癥發生。

氨芐西林對李斯特菌屬具有良好抗菌活性。注意過敏反應及神經系統毒性癥狀。

4 用藥評價及治療策略討論

4.1 患者腦脊液細菌培養一直無陽性結果，未培養出致病微生物。但腦脊液涂片為陽性桿菌，且患者有顱內感染臨床表現：腦膜炎刺激征（+），高熱，腦脊液WBC增高，外周血WBC增高，顱內感染診斷明確。醫師給予氯霉素+磺胺嘧啶，臨床效果不明顯，臨床藥師參與后根據腦脊液涂片結果，推斷引起患者顱內感染的“陽性桿菌”的可疑病原菌為李斯特菌，原方案氯霉素+磺胺嘧啶對李斯特菌引起的顱內感染的抗菌力度不能達到治療目的，且氯霉素不良反應較大，因此建議按照李斯特菌的首選治療藥物來選用抗感染藥物氨芐西林，用法：2 g，q 4 h，ivdrip。臨床醫師采納了臨床藥師建議。考慮氨芐西林的不良反應有過敏反應及神經系統毒性癥狀，治療中應密切監測不良反應。患者治療過程中無過敏反應及神經系統毒性癥狀。

4.2 由于諸多的原因，腦膜炎患者中腦脊液細菌培養的陽性率偏低，臨床獲得致病菌藥敏結果的幾率較小。在治療策略上，臨床藥師根據腦脊液涂片結果，推斷引起患者顱內感染的“陽性桿菌”的可疑病原菌為李斯特菌，故選擇李斯特菌的首選治療藥物氨芐西林，而且在劑量上選擇大劑量使用，以確保治療的有效性。考慮為顱內感染，隨著患者病情的好轉，血腦屏障逐漸恢復，藥物透過血腦屏障的濃度會有所降低，所以即使患者病情有好轉，藥物也不能減量使用。

4.3 李斯特菌對頭孢類藥物天然耐藥，對于本病例，防治感染選用頭孢他啶并不能覆蓋李斯特菌。因此，對于疑似顱內感染病例，要及早進行腦脊液涂片[4]，以便為選擇用藥提供依據，做到早診斷，早治療，提高存活率。

4.4 李斯特菌感染的臨床治療目前不理想。主要原因有：①李斯特菌感染者自身免疫力低下；②臨床無特異性表現而延誤診斷；③單核細胞李斯特菌為細胞內寄生菌，很多藥物難以進入細胞內。李斯特菌感染治療以氨芐西林為首選，一般每日8～12 g，分次使用。

4.5 磺胺嘧啶為抑菌劑，對腦膜炎奈瑟球菌、肺炎鏈球菌的抑制作用較強，因其腦脊液濃度較高，因此為治療流腦的首選藥物。雖然其對李斯特菌具有一定敏感性，但不作為治療李斯特菌感染的首選藥物。

4.6 氯霉素不良反應較多且較為嚴重，所以臨床上應慎重使用。對造血系統的毒性反應是氯霉素最嚴重的不良反應。本病例中患者使用氯霉素進行顱內感染的治療效果不明顯。

4.7 臨床醫師采納臨床藥師用藥方案之后，該患者臨床癥狀明顯改善，體溫很快恢復正常，各項檢驗指標逐步恢復正常或接近正常，說明本次藥學監護是成功的。臨床藥師通過臨床實踐，逐漸強化醫學理論知識，培養臨床思維能力，增進與患者和醫護人員的交流，為患者提供個體化的藥學監護[5～6]。

[1]胡晉紅.全程化藥學服務[M].上海：上海第二軍醫大學出版社，2001：16.

[2]蔡長春，李景蘇，侯艷寧.感染患者藥物治療的臨床藥學監護[J].中國藥房，2006，17（19）：1512.

[3]胡建新，劉立民，蔡學菊.腎移植術后肺部感染的藥學監護[J].中國藥房，2007，18（20）：1592.

[4]《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見（草案）Ⅶ[J].中華外科雜志，2004，42（13）：823.

[5]吳永佩，顏 青.試論醫院藥事管理學的發展（七）[J].中國藥房，2005，16（3）：183.

[6]顏 青，吳永佩.培養臨床藥師，發展臨床藥學[J].中國藥房，2000，11（3）：107.