臨床藥師查房記錄實(shí)踐

王宜文，李國(guó)成，伍俊妍

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院藥學(xué)部，廣州市 510120）

臨床藥師參與用藥，可以協(xié)助臨床合理選藥，提高療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，防止藥源性疾病的發(fā)生。作為工作記錄的一種，臨床藥師查房記錄準(zhǔn)確記錄了臨床藥師藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容，在工作中起著非常重要的作用。

現(xiàn)在大部分醫(yī)院臨床藥師的工作記錄都是比照2007年中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《中國(guó)藥歷書(shū)寫(xiě)原則與推薦格式》[1]中的記錄格式。其中的查房工作記錄是針對(duì)患者診治過(guò)程中一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的用藥情況進(jìn)行醫(yī)護(hù)交流和藥學(xué)服務(wù)，沒(méi)有體現(xiàn)患者整個(gè)住院過(guò)程中病情的變化和用藥方案的調(diào)整。而臨床藥師參與查房，很多是跟定一個(gè)治療小組，每天針對(duì)同樣的患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的。怎樣調(diào)整查房記錄的書(shū)寫(xiě)，以更好地體現(xiàn)治療方案變化這一動(dòng)態(tài)過(guò)程，筆者參照醫(yī)師病程記錄單的書(shū)寫(xiě)，結(jié)合其它藥歷的書(shū)寫(xiě)格式[2，3]，作了相應(yīng)的調(diào)整，以更好地適應(yīng)臨床藥師查房記錄的需要。以心內(nèi)科一患者為例，記錄如下。

1 查房記錄的建立

1.1 查房記錄的建立原則

查房記錄需重點(diǎn)突出，書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)明扼要。

1.2 查房記錄的信息來(lái)源

臨床藥師參與患者藥物治療過(guò)程，收集藥物使用安全性和有效性等信息，結(jié)合患者病情進(jìn)展，提供用藥服務(wù)，開(kāi)展合理用藥干預(yù)。注重實(shí)際情況，解決臨床用藥過(guò)程中的具體問(wèn)題。

2 查房記錄的各個(gè)部分及其內(nèi)容

查房記錄由首頁(yè)、查房記錄表2部分組成，針對(duì)患者病情變化與診治過(guò)程進(jìn)行記錄。

2.1 查房記錄首頁(yè)

查房記錄首頁(yè)類(lèi)似于病程首記和住院病歷。內(nèi)容主要包括：（1）患者基本信息，如姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、民族、工種、聯(lián)系電話、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)等；（2）過(guò)敏史及藥物不良反應(yīng)史；（3）影響藥物作用的生理因素、病理因素、生活習(xí)慣等。把患者起病之初的情況簡(jiǎn)練概括。以心內(nèi)科一高血壓患者為例，具體見(jiàn)表1。

2.2 查房記錄表

查房記錄表與推薦格式不同。按照跟隨醫(yī)師查房所遇到的實(shí)際問(wèn)題以及藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行記錄。包括：（1）現(xiàn)在治療方案。（2）醫(yī)療問(wèn)題。包括患者的自覺(jué)癥狀，近期回報(bào)的各項(xiàng)輔助檢查和體格檢查的結(jié)果（陽(yáng)性或有意義的陰性結(jié)果），以及會(huì)診結(jié)果。（3）關(guān)注點(diǎn)。根據(jù)患者主訴、檢查和會(huì)診結(jié)果，臨床醫(yī)師所作出的判斷和處理，臨床藥師針對(duì)具體患者的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)。這是最能體現(xiàn)臨床藥師專(zhuān)業(yè)技能和價(jià)值的部分，是整個(gè)查房記錄的核心部分。包括：藥物使用有無(wú)指征？有無(wú)配伍問(wèn)題？服藥與飲食的配合是否適當(dāng)？劑量是否合理？給藥途徑有沒(méi)有調(diào)整的必要？并記錄醫(yī)師是否采納臨床藥師意見(jiàn)。此外，還包括患者的健康教育。以心內(nèi)科一高血壓患者為例，具體見(jiàn)表2。

隨著患者病情的變化，各項(xiàng)檢查結(jié)果的確定，隨后的查房記錄實(shí)時(shí)記錄需要處理的醫(yī)療問(wèn)題，同時(shí)相應(yīng)地提出藥學(xué)服務(wù)中的關(guān)注點(diǎn)，并給出相應(yīng)的藥學(xué)建議，使藥學(xué)服務(wù)貫穿于患者整個(gè)住院過(guò)程中。

3 討論

表1 查房記錄首頁(yè)Fig 1 First page of ward around record

表2 查房記錄表Fig 2 Ward around record

查房記錄是臨床藥師與醫(yī)師交流，參與用藥過(guò)程的見(jiàn)證。由于患者病情變化有一個(gè)過(guò)程，為了在工作記錄中動(dòng)態(tài)地反映此過(guò)程，查房記錄最好以時(shí)間為順序，嚴(yán)密地記錄患者整個(gè)住院過(guò)程中的用藥，邏輯清晰地體現(xiàn)藥師的藥學(xué)服務(wù)，也有利于藥師在日后對(duì)資料進(jìn)行整理與統(tǒng)計(jì)。

查房記錄采用合理的書(shū)寫(xiě)模式對(duì)工作幫助最大，文字輸入工作最少。雖然對(duì)同樣的患者不是每天都有需要記錄和調(diào)整的資料，但是，通過(guò)這一實(shí)踐模式，可以更好地理解醫(yī)師處理患者的思路?，F(xiàn)在非常強(qiáng)調(diào)臨床藥師的臨床思維，其與藥學(xué)思維的區(qū)別是前者注重患者在治療過(guò)程中的各種反應(yīng)，以臨床指標(biāo)來(lái)衡量藥物治療的效果，后者則側(cè)重于理論上的研究結(jié)果，注重用藥的精確性、完美性，但缺乏與臨床癥狀、指標(biāo)的結(jié)合[4]。我們發(fā)現(xiàn)藥師的臨床思維在這一模式的實(shí)踐過(guò)程中可以得到很好地鍛煉。臨床藥師在實(shí)際工作中，需要注意很多問(wèn)題：一是要與醫(yī)師的關(guān)系更加密切；二是要增強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員的合作溝通；三是要具備更多的臨床知識(shí)；四是要增強(qiáng)自信，獲得更多的尊重和社會(huì)地位；五是要避免行業(yè)間的誤解和摩擦；六是要促進(jìn)主動(dòng)溝通；七是要關(guān)注患者[5]。我們也體會(huì)到臨床藥師通過(guò)實(shí)踐，可以更好地掌握患者病情變化以及用藥方案的調(diào)整，更好地掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，同時(shí)由于整個(gè)過(guò)程是實(shí)時(shí)互動(dòng)的，藥師與醫(yī)師和患者之間的交流也更加切合實(shí)際，醫(yī)師和患者也更容易接受我們的服務(wù)。希望這一實(shí)踐對(duì)廣大藥師的工作有所幫助。

[1]中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì).中國(guó)藥歷書(shū)寫(xiě)原則與推薦格式（2007版）[S].2007：13.

[2]路 敏，周 穎，梁 雁，等.在我國(guó)建立標(biāo)準(zhǔn)化藥歷的初步探索[J].中國(guó)藥房，2007，18（25）：1926.

[3]錢(qián)小薔.我院住院患者規(guī)范化藥歷的建立[J].中國(guó)藥房，2008，19（26）：2074.

[4]楊 勇，唐 兵，王友群，等.心血管專(zhuān)業(yè)臨床藥師學(xué)習(xí)方法探討[J].中國(guó)藥房，2007，18（1）：71.

[5]曾仁杰.中國(guó)醫(yī)院藥師臨床化問(wèn)題思考[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2007，42（1）：731.