大承氣湯臨床應用舉隅

劉赴蒲

(山西省運城市中心醫院,044000)

大承氣湯出自于張仲景的《傷寒論》一書,是治療陽明腑實證的代表方劑,擅長通腑泄熱,攻下燥結。凡具有“痞、滿、燥、實”之證者,都可應用。筆者在臨床中每每用此方,均能收到滿意療效,舉例如下。

腸梗阻

不完全腸梗阻、動力性腸梗阻、粘連性腸梗阻及某些可復性腸梗阻,由于其本身具備了在一定條件下可解除的可能性,故在明確診斷情況下,選用大承氣湯進行治療,確有療效。

患者,女,46歲,2008年3月10日住院。因同事家有事幫忙,席后出現腹痛,腹脹,惡心嘔吐,吐物為胃內容物及黃綠苦水,且不排氣排便。查體:體溫37℃,脈搏86次/min,呼吸 20次/min,血壓 110/70mmHg,痛苦病容,扶入病房,腹軟,上腹部叩診呈鼓音,下腹部叩呈濁音,腸鳴音亢進。2008年3月10日胸腹聯透提示:心肺正常,膈下未見游離氣體影,腹部見多個大小不等氣流平面,呈階梯狀分布,未見陽性結石影。X線胸部透視未見異常,腸梗阻。西醫診斷:不完全性腸梗阻;中醫診斷:腹痛(燥熱內結,腑氣不通)。治療除補液維持水電解質平衡、禁食、胃腸減壓外,擬大承氣湯通腑泄熱,攻下內結:大黃10g,芒硝 15g,枳實 10g,厚樸 10g。每日1劑,先煎枳實、厚樸,后下大黃。留取150ml藥液沖化芒硝,從直腸點滴,1日1次,1劑藥后仍不排便排氣,但惡心欲吐之癥減輕,再進1劑,從胃管中注入,約4～5h后排氣,排便 5～6次,腹痛,腹脹減輕,觀察 2日,從口中進食,未吐、腹痛、腹脹消失,病愈。

按:中醫認為,“六腑以通為用”,“不通則痛”。觀此癥為宿食積結胃腸,郁而化熱,使其通降失常,而見“腹痛、腹脹、惡心嘔吐、便閉”。應用大承氣湯以通腑泄熱,攻下燥結。現代藥理研究證明:大承氣湯具有刺激興奮胃腸、增加腸管蠕動的作用。

急性胰腺炎

本病是外科常見的急腹癥之一,按其病理可分為水腫性和出血壞死性兩種。其急性水腫性病情輕,預后好,是大承氣湯加減治療的選擇病證。

患者,女,16歲,2009年1月8日收住院。患者入院前4天因飲食過飽即上腹疼痛,食后加劇,伴有稀水樣便4～5次,在當地治療,腹瀉止,仍腹痛,遂入院。入院時左上腹疼痛,持續性,陣發性加劇,伴惡心嘔吐頻作。門診B超提示:肝臟實質回聲增粗,副脾。化驗血常規正常。查體:體溫 36℃,脈搏 78次/min,呼吸20次/min,血壓 100/70mmHg,痛苦病容,精神差,左上腹飽滿,壓痛(+)。入院后急查尿淀粉酶:1326.2U/L(正常參考值0～450.00U/L),血淀粉酶193.5U/L(正常參考值30～95U/L)。西醫診斷:急性水腫性胰腺炎;中醫診斷:腹痛(食熱內結,腑氣不通)。給善寧0.1mg每8h皮下注射;奧美拉唑40mg加0.9%氯化鈉100ml,靜脈點滴,1日1次。禁食,胃腸減壓外,給大承氣湯加減,以通腑泄熱,理氣散結:大黃8g(后下),芒硝10g(沖),厚樸 10g,枳實 10g,延胡索 15g,柴胡9g,黃芩9g,制半夏 10g,赤芍 15g,生姜 3片,大棗 4枚。每日1劑,水煎2次后下大黃,留取藥液150ml沖化芒硝,直腸點滴,1日1次。2劑后大便稀糊狀,日3～4次,腹痛減,惡心嘔吐消失,再與上方去芒硝,加山藥15g,健脾和胃,直腸點滴4劑,胃管注入2劑而愈。

按:急性胰腺炎出現腹痛、嘔吐、便閉及腹瀉屬于中醫的六腑病變。中醫學認為,六腑以通為用,以降為順,凡外傷、食積、熱郁、濕阻均導致腑氣不通,邪熱內結,氣血阻滯,升降失常而痛、脹、嘔、閉,故通腑泄熱、理氣活血為其治療要務,以大承氣湯與小柴胡并用,因大承氣湯可抗炎、抑菌,降低毛細血管通透性,減少內毒素的吸收,促進膽汁分泌,膽囊收縮,故可大獲療效。

腦出血

腦出血是腦中風的常見病癥,多在活動時起病,有高血壓病史,發病時血壓明顯升高,病后4～5天不大便,亦是大承氣湯的適應證。患者,男,56歲,2008年3月20日收住。患者下地收工后玩麻將,突然意識不清,口角流涎,呼喚無應答,右上下肢偏癱,嘔吐2次,小便失禁。查體:體溫 36℃,脈搏 80次/min,呼吸20次/min,血壓180/100mmHg,神志不清,面色潮紅,呼吸平穩,偶有鼾聲,呈昏睡狀態,大聲呼喚可睜眼,壓眶反應存在,雙瞳孔等大等圓,對光反應靈敏,雙眼球向左側凝視,頸軟,右上下肢肌力0級,肌張力減低,左上下肢肌力Ⅲ級,雙膝腱反射減弱,右巴氏征(+)。頭顱CT提示:左基底節區腦出血(量約20ml)。西醫診斷:腦出血,原發性高血壓3級(極高危)。中醫診斷:中風(中臟腑)。急給脫水降顱壓,鎮靜,腦保護,保護胃黏膜,抗炎等治療3日后,血壓仍為170/100mmHg,發熱,體溫38℃,面紅,4～5日未大便,以大承氣湯加減:大黃 10g,芒硝 15g,枳實 10g,厚樸 10g,天麻 10g,鉤藤15g,黃芩6g,懷牛膝12g。每日1劑,水煎2次,后下大黃,留取200ml沖化芒硝,鼻飼管注入,1天1次,藥1劑后便下,體溫降為37.8℃,血壓降為150/96mmHg。后去芒硝,大黃不后下,加菊花10g,杜仲 15g,共 6劑,神清,血壓降為 140/80mmHg,體溫 36.8℃～37.2℃,半月后出院。

按:腦出血屬中風中臟腑的范疇,素體肝陽上亢,加之煩勞則脹,肝陽暴脹,氣血逆亂發為中風,但患者4～5日不大便,發熱,神昏亦為大承氣湯所相宜,正如《傷寒論》中曰:“傷寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所發熱,不惡寒,獨語如見鬼狀,但發熱譫語者,大承氣湯主之。”由于中風后脫水,津液被奪,燥熱內結入陽明,遂成腑實,故以大承氣湯攻下實熱、蕩滌燥結而向愈。

討論

大承氣湯是一首靈方妙藥,具有通腑泄熱、攻下燥結的作用,臨床應用時,首先要掌握其適應證及禁忌證;其次要辨證論治,靈活加減;再次要掌握適度達到中病即止,以免損傷正氣,還要注意調理氣血,更要注意中西藥應用的相互作用,只有這樣才能發揮中西醫互補之優勢。