臨床藥師在腫瘤患者治療中的實踐體會

吳東媛，朱小紅，陳智博，董梅

（哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院，哈爾濱市 150081）

臨床藥學在我國已經發展了三十多年，隨著“以患者為中心”的治療模式的建立，臨床藥師逐步進入臨床，參與患者整個治療過程，為臨床醫師和患者提供相關藥學服務。從2002年《醫療機構藥事管理暫行規定》中提出“逐步建立臨床藥師制”到2007年衛生部醫政司“關于開展臨床藥師制試點工作的通知”，國家對臨床藥師的工作開展越來越重視。對于腫瘤專科醫院，由于腫瘤疾病特點及用藥特點，同樣需要臨床藥師為臨床醫師和患者提供用藥相關服務，現結合1例胃癌患者用藥情況，淺談腫瘤專科醫院臨床藥師實踐體會。

1 病歷摘要

患者，女，56歲，肥胖體質，1月前無明顯誘因出現上腹部疼痛，間斷無規律性，伴反酸、噯氣，無惡心及嘔吐，無腹瀉及黑便。胃鏡檢查示胃多發潰瘍，病理示胃竇體交界幽門型黏膜慢性炎，局部見低分化癌及印戒細胞癌組織。于2008年10月8日在我院胃腸外科行D2胃癌根治術，術后診斷：胃竇癌（浸潤潰瘍型低分化腺癌）ⅢB期（T3N2M0）。術后轉入內二科行DX方案術后輔助化療3個周期，同時予以對癥支持治療。患者心臟病史30年，慢性胃炎病史4年，有青霉素過敏史，無家族遺傳史及腫瘤史，否認糖尿病、高血壓、乙丙型肝炎、艾滋病及外傷史。

2 臨床藥師實踐體會

2.1 結合腫瘤患者特點，制定藥學監護計劃

腫瘤患者與其他非腫瘤患者相比具有以下特點：（1）入院次數多，行多程治療；（2）疾病不斷進展；（3）化療藥物均為細胞毒藥物，會引起嚴重不良反應，并造成各臟器損害；（4）化療同時應用多種輔助藥物以保護各臟器。由于腫瘤患者具有以上特點，要求臨床藥師在實際工作中，要結合患者病情、既往合并疾病、既往用藥情況綜合分析。本病例跟蹤了胃癌患者4次入院情況，結合患者既往有心臟病史、慢性胃炎史及青霉素過敏史，制訂藥學監護計劃。具體如下：（1）關注化療藥物對心臟的損害，予以保護心臟藥物；（2）關注化療藥物引起的胃腸道反應，由于患者合并消化系統疾病，消化道癥狀可能會較明顯；（3）患者對青霉素過敏，選擇抗菌藥物時應慎重；（4）關注某些化療藥物獨特的不良反應，如卡培他濱引起的手足綜合征，對患者進行用藥教育；（5）關注藥物之間的配伍禁忌及相互作用。

2.2 關注治療指南和循證醫學，推行規范化治療

無論是腫瘤的外科治療還是內科治療，都需參考循證醫學證據和治療指南來確定患者的治療方案。外科手術切除仍是治療胃癌的主要手段，2008年NCCN指南（中國版）中推薦行D2胃癌根治術，同時要求至少能切除/檢查15個或更多淋巴結。對于術前未接受新輔助化療的Ⅱ期/Ⅲ期患者，術后仍應接受輔助化療，但術后標準的輔助化療方案尚不明確。該患者臨床分期為ⅢB，行D2胃癌根治術清掃淋巴結（8/24），術后近1月行DX方案術后輔助化療3周期，治療策略基本符合指南要求。

2.3 關注抗菌藥物的應用情況，以確保合理用藥，防止發生耐藥

2008年《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》中，針對各種類型手術提出了圍術期預防性應用抗菌藥物的藥物選擇建議。另外，《抗菌藥臨床應用指導原則》也明確了圍術期預防用藥的給藥時機及給藥時程，旨在規范抗菌藥物合理使用，防止耐藥。該患者圍術期預防性應用頭孢西丁鈉和奧硝唑2種抗菌藥物，并于術前1日開始用藥，覆蓋時間長達8 d，存在術前給藥時機不合理及術后給藥時間過長、給藥劑量偏大等問題。此類問題在臨床中普遍存在，需要臨床藥師與臨床醫師有效溝通，逐步解決。

腫瘤患者經多程化療后，可能引起免疫功能低下、血象下降，會繼發細菌及真菌感染，合理有效地應用抗菌藥物對患者病情控制有著重要的意義。雖然本病例中患者未出現繼發感染癥狀，但臨床藥師需要了解細菌及真菌感染治療原則，用藥指征及相關應用注意事項，為臨床醫師及時提供準確的藥學服務。

2.4 關注化療藥物使用注意事項及不良反應，盡可能減輕患者痛苦

本病例中患者術后輔助化療方案選擇的是不良反應相對較小的DX方案。多西他賽是一種新型植物堿類抗腫瘤藥物，可以促使微管裝配并阻止微管分拆，由此抑制腫瘤細胞分化，最終導致腫瘤細胞死亡。其不良反應主要有骨髓抑制、過敏反應、體液潴留等。為預防過敏反應和體液潴留，常規使用地塞米松進行預處理，于化療前一天開始服用，16 mg·d－1，持續至少3 d。但本病例中僅使用2 d，考慮曾有報道多西他賽可引起心血管不良反應[1]，結合該患者既往患有心臟病30余年，同時對青霉素過敏，不排除過敏體質，因此，建議地塞米松預處理足程，最少應用3 d，以確保患者化療過程順利。另外，多西他賽的劑量限制性毒性為骨髓抑制，應定期監測血象變化，及時予以升白治療。

卡培他濱[2]是一種對腫瘤細胞有選擇性活性的口服細胞毒性制劑，其本身無細胞毒性，但可在體內轉化為具有細胞毒性的5-氟尿嘧啶，從而最大程度地降低5-氟尿嘧啶對正常人體細胞的損害。該藥常見的不良反應為手足綜合征，當發生Ⅲ度以上的毒性反應時，需調整使用劑量[3]。目前該患者已有輕度的手足綜合征表現，需密切觀察病情變化，并與護士有效溝通，加強患者手、足護理。另外對患者進行用藥教育，充分交代手足綜合征的表現及如何預防，盡可能減輕患者不適感。

2.5 關注藥物之間的相互作用及配伍禁忌，以保證用藥合理安全

為預防化療藥物引起的不良反應及其對臟器的損傷，患者在化療期間需常規行止吐、保肝、保胃、提高免疫力等對癥支持治療。由于應用輔助用藥品種較多，在聯合應用時2種或多種藥物之間可能存在藥物相互作用。臨床藥師需要重點關注此類問題。以下是本病例的用藥體會。

苯海拉明為抗組胺類藥物，常用于預防化療過敏。但對低血壓、高血壓、其他心血管病患者需慎用。另外，如與催眠、鎮靜、安定類藥物合用可加重中樞抑制作用，應予避免。該患者有心臟病史30余年，在第2次化療時由于睡眠不佳，患者服用安定類藥物改善睡眠。雖然苯海拉明僅在化療前1日及化療當天使用，但應警惕可能引起的藥物相互作用，密切觀察患者病情變化。

鹽酸托烷司瓊為5-羥色胺（5-HT3）受體拮抗劑，用于止吐。說明書中成人推薦劑量為5 mg·d－1，qd，療程為6 d。第2天以后可由靜脈滴注改為口服給藥。臨床上考慮長時間應用此類藥物患者會引起腹脹、便秘等不良反應。另外，多西他賽和卡培他濱胃腸道反應均較輕，因此在有效止吐的同時，盡可能減少用藥時程，本病例中該止吐藥僅在化療當天應用1次，應用合理。

西咪替丁為H2受體拮抗劑，能明顯地抑制食物、組胺或五肽胃泌素等刺激引起的胃酸分泌，并使其酸度降低。西咪替丁所致的不良反應較多，主要包括中樞和外周神經系統損害、心血管系統損害、內分泌紊亂、血液系統損害等[4]。西咪替丁還為肝藥酶抑制劑，可與多種藥物發生藥物相互作用。如與苯二氮類安定藥合用時，可增加地西泮等的血藥濃度，加重鎮靜及其他中樞神經抑制癥狀。本病例患者在第2周期化療時，因睡眠不佳，一直口服舒樂安定，結合患者病史及目前正為化療期間，使用藥物種類繁多，為防止藥物相互作用發生，建議臨床改用藥物相互作用較少的法莫替丁，得到臨床醫師的一致肯定。

2.6 關注免疫調節藥物的選擇及使用

惡性腫瘤患者存在明顯的免疫功能紊亂，化療又可進一步抑制其已經降低的免疫功能。臨床上常輔以多種藥物，提高免疫力。胸腺肽α1是臨床上常用的提高免疫力藥物，可改善多項免疫學指標，對進行化療的晚期惡性腫瘤患者具有明顯的輔助治療作用[5]。但說明書未提及腫瘤患者提高免疫力所需劑量及用法，臨床常用量為1.6 mg皮下注射，每天或隔日給藥，一般連用5～7 d。此種用法用量是否合理還有待進一步研究。

該患者除輔以胸腺肽α1外，還使用康艾注射液、薄芝糖肽、養正合劑、十一味參芪片等調節機體免疫力。考慮輔藥應用過多，既會增加藥物相互作用發生的幾率，又會增加患者的經濟負擔，建議臨床減少同類輔藥的重復使用。

3 討論

隨著“以患者為中心”治療模式的轉變，臨床藥師的作用逐漸得到了臨床醫師的認可。本文分析了我院某胃癌患者4次入院的用藥情況，從中我們發現，傳統的醫療模式中臨床醫師獨自參與患者的診斷和治療，在用藥方面往往不能給予足夠的關注，因此需要臨床藥師給出建議和意見來保證藥物治療的順利進行。另外，臨床工作針對具體患者的病情進行個體化治療，因此臨床藥師要根據患者的實際情況，具體分析用藥情況，不能一味地套用說明書及相關資料來判斷用藥的合理性，這樣才能成為一名合格的臨床藥師，為保證臨床用藥安全有效做出貢獻。

[1]史筱倩.多西他賽不良反應及分析[J].中國醫藥導報，2009，6（6）：90.

[2]龔新雷，秦叔逵.卡培他濱治療進展期胃癌的臨床及實驗研究進展[J].臨床腫瘤學雜志，2007，12（9）：708.

[3]陳華英，李繼平.1例希羅達致Ⅲ度手足綜合征的循證護理[J].中國循證醫學雜志，2008，8（10）：898.

[5]李 潔，王曉杰，鄒素蘭.胸腺肽的臨床應用與研究進展[J].中國藥房，2008，19（14）：1108.