靜脈滴注頭孢西丁注射劑致血尿1例

詹倩，王玲華，王永碧

（四川綿陽市人民醫院，綿陽市 621000）

有文獻顯示頭孢菌素類藥可引起血尿[1，2]，但根據筆者的文獻查閱情況，目前尚無頭孢西丁引起血尿的報道。最近，我院發生靜脈滴注頭孢西丁注射劑引起血尿1例，現將其病程詳情報道如下，并進行了初步探討。

患者，女，54歲，1年前體檢發現“膽囊結石”，未作特殊處理。2009年12月，偶有右上腹不適感，無明顯疼痛，于2009年12月21日以“發現膽囊結石1年”入院治療。入院查體溫（T）36.8 ℃，脈搏（P）68次·min－1，呼吸（R）19次·min－1，血壓（BP）120/65 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），神清語晰，全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，心肺未見異常，腹部豐滿、軟，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未及，肝腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約4次·min－1，雙下肢不腫。入院血常規示：白細胞計數（WBC）5.66×109·L－1，中性粒細胞百分比68.3%，血紅蛋白105 g·L－1；肝功能檢查示：總膽紅素（TBIL）和直接膽紅素（DBIL）正常，堿性磷酸酶（AKP）294 IU·L－1，血清γ-谷氨酰轉移酶（GGT）247 IU·L－1；心電圖（ECG）示正常；尿常規、腎功能、電解質、胸片、凝血分析未見異常；腹部B超示：膽囊結石。經完善檢查并做好術前準備后，于2009年12月22日行腹腔鏡膽囊切除術。術后當日下午給予頭孢西丁注射劑2.0 g（以生理鹽水250 mL稀釋）靜脈滴注，1日2次；克林霉素磷酸酯注射劑1.2 g（以5%葡萄糖氯化鈉注射液250 mL稀釋）靜脈滴注，1日1次抗感染；酚磺乙胺3.0 g靜脈滴注，1日1次預防出血。

術后第2天，即24日早晨查房發現患者出現血尿，鞏膜輕度黃染，T不斷升高，波動于37.3～40.0℃之間，急查尿常規示：鏡檢紅細胞（RBC）+·HP－1，蛋白++，白細胞1～5·HP－1；血常規示：血紅蛋白急劇降低至85 g·L－1，WBC 14.30×109·L－1，中性粒細胞百分比91.1%；肝功能檢查示：TBIL 119.2 μmol·L－1，DBIL 36.5 μmol·L－1；腎功能正常。考慮為頭孢西丁引起的血尿，馬上停止使用頭孢西丁，在原來其他治療未作任何更改的前提下換成頭孢噻肟靜脈滴注，并給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注、維生素K1肌肉注射對癥治療。25日患者尿外觀有明顯改善；26日尿外觀基本恢復正常，尿常規仍然提示蛋白++，體溫趨于正常；27日鞏膜無黃染。12月30日尿常規恢復正常，患者治愈出院。

根據國家食品藥品監督管理局（SFDA）的關聯性評價，該患者發生血尿前后藥物治療僅更改頭孢西丁，有明顯的時間關系；在多個文獻[1，2]中顯示頭孢菌素類會引起血尿的發生；在停用頭孢西丁后癥狀得到很大改善，并且不能用合并用藥、病情進展或其他影響解釋血尿發生。根據這些特點，盡管出于倫理因素不可再進行激惹試驗，筆者判定該患者的血尿很可能是頭孢西丁注射劑（深圳信立泰藥業股份有限公司，批號：20091012）引起的。

筆者分析頭孢西丁引起血尿的發生機制有以下3點：（1）對凝血功能的影響[3]。β-內酰胺類抗生素會通過抑制和殺滅腸道正常菌群，導致維生素K合成障礙，引起維生素K依賴性凝血功能障礙；還可能由于呈劑量依賴的對骨髓抑制而誘導血小板產生減少甚至引起血小板功能障礙。β-內酰胺類抗生素對凝血功能的影響與患者本身的狀況有關，老年人、營養不良者、伴有肝、腎功能障礙者凝血障礙發生率大為增加。β-內酰胺類抗生索引起凝血功能異常常與劑量和療程有關。（2）對腎臟的影響。據有關資料[4]表明，頭孢羥氨芐、頭孢西丁、頭孢美唑等頭孢菌素類藥主要經腎小管周圍毛細血管進入近端小管上皮細胞，再進入小管液。在這一過程中，有些頭孢菌素類藥進入小管上皮細胞后選擇性地與線粒體膜結合，引起能量代謝障礙，使線粒體呼吸窘迫以致細胞壞死。從說明書看，頭孢西丁在給藥6 h后約85%以原型經腎臟以尿液排泄，尿藥濃度可高達3000 μg·mL－1以上，腎臟積聚高濃度的頭孢西丁可產生直接細胞毒性，損害腎臟；加上本患者為老年人，腎臟生理功能減退，易受藥物影響，更易導致血尿的發生。（3）本患者出現不良反應后停用頭孢西丁，改用頭孢噻肟未再次出現血尿，有可能與該頭孢西丁制劑有密切關系。有病理研究結果表明[5]：藥液中不溶性微粒較多也是引起血尿發生的主要相關因素，它會對腎臟產生較強的物理損傷，加速血尿不良反應的產生。

這個病例提示我們：在臨床上應用頭孢西丁靜脈滴注時間不宜過長，每日或每次用量不宜過大，稀釋濃度不宜過高，輸注速度不宜過快；有腎臟疾病者應慎用或禁用，尤其是老年患者；在用藥前后及療程中監測患者的凝血功能；應密切觀察其腎毒性并及時采取相應的措施。一旦出現血尿要立即停用頭孢西丁，補充維生素K，換為藥理分類為其它類別的抗菌藥，并給予對癥處理。

該病例用藥有不盡如意之處，如術后選擇頭孢西丁聯合克林霉素磷酸酯預防手術感染，違背《抗菌藥物臨床應用指導原則》；出現血尿不良反應后停用頭孢西丁，改用同為頭孢菌素類的頭孢噻肟，選藥不合理。這些提示臨床藥師應該密切聯系臨床，充分發揮專業特長，監督、促進臨床合理用藥。

[1]符珍珠.頭孢菌素類抗生素致血尿33例臨床分析[J].海南醫學院學報，2003，9（4）：219.

[2]姜 群，李榮強，潘智勇，等.口腔頜面外科術后治療期間頭孢菌素類抗生素致血尿[J].中國現代藥物應用，2009，3（15）：168.

[3]劉云芳，楊 舒.β-內酰胺類抗生素對凝血功能影響的研究[J].現代檢驗醫學雜志，2008，23（4）：118.

[4]任洪蘭，張 青，崔志敏.防范頭孢菌素致腎臟損害的措施[J].醫學理論與實踐，2004，17（10）：1217.

[5]王 琰，胡昌勤，金少鴻.注射用頭孢拉定致血尿不良反應的藥理學研究[J].中國藥物警戒，2009，6（2）：79.