輸尿管鏡氣壓彈道碎石術圍手術期的觀察與護理

田 萍

隨著腔內技術的發展和腔內器械的改進，改變了長期以來一直認為輸尿管部位難于直觀檢查及輸尿管疾患必須行開放手術進行治療的傳統觀念[1]。輸尿管氣壓彈道碎石術（URSL）是目前治療輸尿管中下段結石的首選治療方法，具有組織損傷小、并發癥少、可縮短患者住院時間、減輕患者痛苦等優點，易被患者接受。張家界市中醫醫院自2005年5月至2008年5月對125例輸尿管結石患者采用輸尿管氣壓彈道碎石術治療，經過規范的圍手術期護理，取得了較好的療效，現將臨床觀察及護理體會整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年5月至2008年5月張家界市中醫醫院收治的輸尿管結石患者125例，其中男性78例，女性47例，年齡18～79歲，平均37.8歲；病程為4個月～3年，平均8.4個月；均有反復發作的腎絞痛，31例的在腎絞痛發作時伴全程肉眼血尿；6例并發急性阻塞性腎功能不全出現少尿，時間為2～4d。發病部位：輸尿管上段結石11例，中段結石45例，下段結石69例；81例伴有輕度腎積水，29例伴有中、重度腎積水。結石大小0.5cm×0.8cm～1cm～1.8cm。全部病例術前均經靜脈腎盂造影，“B” 超或“CT” 檢查明確診斷。

1.2 手術方法

患者麻醉成功后，取膀胱截石位，在監視器下置入輸尿管鏡，沿輸尿管向上進鏡找到結石，置入氣壓碎石探桿，將結石粉碎，3mm以上碎石可用取石鉗夾出，小碎石留待其自行排出，術中常規留置輸尿管或雙J管導尿內引流，術畢保留導尿。導尿管術后3～5d拔出，內置雙J管術后2～4周撥出。

2 結 果

本組患者125例，一次性取石、碎石成功115例，失敗10例，其中4例輸尿管上段結石移至腎盂，經ESWL治愈，另外4例因輸尿管狹窄輸尿管鏡不能通過狹窄段而失敗；2例因結石嵌頓于炎性息肉中，輸尿管鏡無法看到結石而改行開放手術取石。術后住院2～7d，平均3.4d。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 一般護理

向患者及家屬簡單通俗地說明病情，各種檢查方法及必要性，療效及手術后可能發生的情況，注意事項，并告知患者如何配合，以達到最佳治療效果，確保手術無誤。

3.1.2 心理護理

輸尿管氣壓彈道碎石術是近幾年開展的泌尿外科腔內碎石新技術，多數患者會對腔內手術產生猜疑與恐懼，針對患者的這種心理特點，我們制定了相應的護理措施，首先由責任護士以誠摯的態度與其談心，向患者及家屬介紹科室的技術力量和成功病例，介紹手術優點，如痛苦少、無切口、多采用硬膜外麻醉或全麻等，采用宣傳冊及電教片的方法使患者及家屬對此手術有比較深入的了解，同時手術室麻醉師及巡回護士對患者進行術前防視，告知術中需配合的有關事項等，動員手術成功的病例現身說法，有助于減輕患者的思想負擔，改善其心理狀態，使患者以最佳的心態接受手術治療。

3.1.3 生活指導

指導患者禁煙、酒及辛辣刺激食物，注意保暖，預防感冒。術前1d做好包括腰腹部及會陰部皮膚淮備，有利于變更或選擇手術方式，進行沐浴更衣。術前常規禁食、禁飲12h，術前晚及術日晨行清潔灌腸，避免腸道積氣影響手術觀察及效果。保證充足的睡眠。

3.2 術后護理

3.2.1 術后一般護理

術后去枕平臥6h至麻醉清醒后改半臥位，告訴患者術后可能出現的不適及注意事項，年老體弱或既往有心腦血管疾患者可酌情吸氧6～24h，術后患者只需臥床1d，而輸尿管切開取石患者則需臥床1周，臥床期間多作深呼吸，預防肺部感染。指導患者禁食禁飲6h，12h后無惡心、嘔吐可進半流食，無腹脹、無腹痛時逐漸改為普食。注意觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，有無并發癥發生。

3.2.2 尿液的觀察

由于輸尿管鏡的插入及碎石、取石對輸尿管、膀胱、尿道的機械損傷，或留置雙J管的質地、留置期間活動量過大，雙J管對膀胱黏膜的機械損傷及輸尿管黏膜充血、水腫等因素易引起血尿，故行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療后，要注意尿液顏色、尿量及排石情況，本組患者術后幾乎全部出現不同程度的血尿，囑其臥床休息，多飲水，間斷擠壓尿管，保持尿管通暢，一般無須特殊處理2～3d可自行消失，如發現尿液較紅或量較多時，應及時報告醫師給予處理。

3.2.3 尿量的觀察

對合并有腎功能損害者尤為重要，通過記錄24h尿量，可初步了解腎功能情況，出現尿量減少應檢查是否尿液被血塊堵塞或腎功能減退，結石梗阻引起急性腎功能衰竭，術后多有一段多尿期，容易引起水電解質紊亂，應密切觀察，準確記錄出入量，并及時糾正。

3.2.4 防止泌尿系感染

由于行URSL后，需常規留置尿管1～2d，易并發尿路感染，故術后常規使用抗生素，行留置尿管常規護理。并囑患者注意多飲水，每日在2500mL以上，如發現尿液渾濁，視情況給予膀胱沖洗。本組術后有4例尿路感染，臨床主要表現為突發性持續性高熱、腰痛、尿液細菌培養及菌落計數陽性。

3.2.5 膀胱刺激征

術中常規放置雙J管，能保證術后上尿路的通暢，腎積液的排出和腎功能的恢復，但易引起腰部疼痛、血尿、膀胱刺激征、尿路感染等。其原因與雙J管過長，放置位置不當或雙J管下移，刺激膀胱三角區或后尿道有關[2]。因此，應耐心向患者做好解釋，介紹成功病例，解除其心理負擔。本組21例出現膀胱刺激征，經抗感染、解釋、自行調整體位等措施處理后癥狀逐漸消失。

3.2.6 尿液反流

由于有雙J管的存在，輸尿管口抗反流機制消失，當膀胱內壓力增高時或下尿路梗阻存在時，膀胱內壓力超過腎盂內壓力便出現尿液返流。因此，術后待血壓平穩后改半臥位，持續開放導尿管并保持通暢，同時加強生活護理，減少引起腹內壓增高的任何因素，防止膀胱尿液反流和殘石滯留在后尿道。

3.2.7 并發癥的觀察

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術中常見并發癥為輸尿管穿孔、輸尿管出血、輸尿管假道和輸尿管黏膜撕脫。而這四種損傷為結石嵌頓時間過長或結石過大，術中反復沖擊碎石引起的局部損傷所致[3]。本組病例未出現以上并發癥。

2.3 出院指導

根據患者結石成分分析，對患者進行飲食指導。如草酸鹽結石，可囑患者少食富含草酸的食物，如菠菜；磷酸鹽結石宜食用低磷、低鈣食物，忌大量飲用牛奶；尿酸結石不宜進食高嘌呤食物，如動物內臟[4]；囑患者適當休息，對留置雙J管者，4周內避免劇烈運動，尤其避免做四肢、腰腹部同時伸展動作，避免突然下蹲及重體力勞力，以防止雙J管滑脫或移位[5]。鼓勵患者多飲水，盡可能維持尿量2000mL/d以上，有利于排出小結石，同時預防結石復發。指導患者動態觀察尿色、尿量的變化，術后1個月返院復查，拍腹部平片并拔除雙J管；每3個月門診復查1次，行B超檢查有無結石復發或出現腎積水的發生。

4 討 論

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術是20世紀90年代初應用于臨床的泌尿外科腔內碎石技術，是目前治療輸尿管中下段結石的首選治療方法。其機制是將壓縮氣體產生的能量驅動碎石機手柄內的子彈，子彈高速往返運動時撞擊探針，探針沖擊結石而產生粉碎結石的治療效果，與開放性手術相比，是一種創傷小、手術時間短、無熱損傷、費用低、術后恢復快、并發癥少的碎石方法[6]。

本組患者一次性碎石、取石成功率高達92%，但由于輸尿管上段結石在碎石過程中容易進入腎盂，影響療效，所以輸尿管上段結石行氣壓彈道碎石應慎重，一般可先行體外沖擊波碎石治療，結石移行至下段后再行氣壓彈道碎石治療。通過對125例輸尿管結石患者進行術前心理護理，使患者在一定程度上減輕了焦慮和恐懼的心理，患者能以最佳的心態接受手術治療，術后護士在全面認識疾病發展狀況的基礎上，認真細致地觀察病情，使各項護理措施得到切實落實，同時加強其出院指導和健康宣傳，使患者獲得理想的治療效果，從而有效地減少并發癥的發生。

[1]吳階平.泌尿外科[M].濟南:山東科學技術出版社,1993:204.

[2]魏革,劉蘇君.手術室護理學[M].北京:人民軍醫出版社,2002:120.

[3]黃甫初,王良圣,魏鴻藹.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結石的臨床分析[J].臨床泌尿外科雜志,2002,17(8):413.

[4]張惠仙,朱亞敏.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的護理[J].上海護理,2005,5(3):48.

[5]劉翠萍,王春菊.經尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術的圍手術期護理[J].齊魯護理雜志,2005,11(2):127.

[6]易鳳瓊,陳剛.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的圍手術期護理[J].重慶醫學,2007,36(1):91.