食管癌術后肺部并發癥的原因及護理對策

王海蘭

食管癌是我國發病率較高的惡性腫瘤，手術治療為食管癌的首選方法。由于手術創傷，加之機體營養狀況差，術后易發生各種并發癥，其中肺部并發癥為食管癌手術后最常見的并發癥[1]，主要包括肺炎、肺不張、呼吸衰竭等，它不僅影響患者的恢復，嚴重者甚至危及患者的生命。西峽縣人民醫院從2005年6月至2008年9月收住食管癌手術患者63例，本文對其術前、術后資料進行了回顧性分析，探討其發生肺部并發癥的原因，并提出相應的護理對策。

1 臨床資料

本組患者63例，男36例，女17例；年齡39～76歲，中位年齡58歲；食管癌部位：胸上段13例，胸中段39例，胸下段11例；經左胸、頸切口行食管癌切除、胃代食管頸部吻合術21例，經左胸行食管癌切除、胃代食管胸內吻合術42例。年齡≥65歲者有20例，術前有吸煙者31例，有心電圖異常者19例、肺功能中度減退者5例，重度減退1例，高血壓9例。出現肺部并發癥5例，發生率為7.9%(5/63)。均發生在術后的第1～3天，積極治療后痊愈出院。

2 原因分析

①年齡：由于年齡較大，術前有不同程度的肺氣腫和慢性呼吸道炎癥，術后呼吸道的分泌物增加，易發生肺部并發癥。肺部并發癥5例中有3例年齡均≥65歲。②吸煙：吸煙刺激使氣管、支氣管纖毛柱狀上皮逐漸鱗化，呼吸道分泌物不易排除，呼吸道抵抗力下降；吸煙還可以增加術后呼吸道感染的機會，嚴重者導致呼吸衰竭。肺部并發癥3例患者均吸煙。③合并有心血管疾病、肺功能減退 此類患者行食管癌手術時，由于手術的打擊，心肌的供血及外周組織的灌注減少，進一步加重了對肺功能的損害，易引起肺部并發癥[2]。本組并發癥中有2例均合并有心律失常、高血壓、肺功能減退。④手術麻醉因素：對高齡、大量吸煙及心肺功能減退者，由于術中廣泛的淋巴結清掃，尤其是支氣管旁淋巴結和上縱隔淋巴結清掃使迷走神經的支氣管分支受損而使咳嗽反射減退，降低了支氣管分泌物的排出能力；吸入性麻醉劑和阿片類鎮痛藥的殘余效應又使纖毛運動受到抑制，呼吸道分泌物排除障礙，引起呼吸中樞調節抑制，造成限制性肺功能變化，如肺活量及功能殘氣量減少、通氣/血流(V/Q)比例失調而致肺部并發癥；術中麻醉插管及手術時對肺組織的操作刺激，使副交感神經興奮，釋放大量乙酰膽堿，呼吸道分泌物增加，若患者咳痰無力易出現低氧血癥，而低氧血癥是造成肺部并發癥的重要因素。

3 護理對策

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理

食管癌患者多有進食困難，機體營養狀況較差，對手術后的配合知識缺乏，擔心手術治療效果，常出現焦慮恐懼心理，影響食欲及睡眠，甚至拒絕手術治療。護士應加強與患者及家屬的溝通，講解手術治療的必要性，減輕患者不良的心理反應，積極配合治療。

3.1.2 戒煙

術前戒煙2周以上，戒煙可減少杯狀細胞分泌，減少呼吸道分泌物，還可增加黏膜的纖毛運動，促進排痰。

3.1.3 及時處理

慢性肺部合并癥遵醫囑合理應用消炎、止咳、平喘、祛痰等藥物，直至原發感染病灶控制1周后，方可考慮手術。同時為患者提供整潔、安靜、舒適的住院環境，保持室內空氣新鮮，定時通風換氣，夜間光線適宜，保證充足睡眠。給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以增加患者的抗病能力

3.1.4 口腔護理

口腔是呼吸道的門戶，細菌易通過口腔進入呼吸道。需及時治療口腔慢性感染和潰瘍。囑患者早晚刷牙，飯前飯后漱口，預防術后呼吸道感染。

3.1.5 訓練有效咳嗽和排痰

讓患者深呼吸2次，第3次深吸氣后屏住呼吸2～3s，然后用力咳嗽，將氣管內的痰液排出，要感到胸部震動，只用喉頭咳嗽對排痰是無效的。

3.1.6 呼吸訓練

①縮唇呼吸：用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時口唇收攏，呈吹口哨樣，緩慢將氣呼出。呼吸要有節律，吸氣與呼氣時問之比為1∶2～3。②腹式呼吸：做深而緩的呼吸，呼吸時要感到腹部的起伏較大，以加強膈肌的運動。

3.1.7 營養支持

術前進食高蛋白、高熱量、高維生素的流質、半流質飲食，根據進食情況，及時靜脈補充營養，糾正貧血及負氮平衡，調節重要臟器功能使機體狀態適應手術治療。加強口腔護理。

3.2 術后護理

3.2.1 生命體征監測

患者返回病房后，立即給氧氣吸入、心電監護，嚴密觀察病情變化，密切觀察心律、心率、血壓、脈搏、呼吸的變化，嚴格交接班。若有異常，應查找原因，術后最易發生的肺部并發癥一般在48～72h內出現，應嚴密觀察，及時處理。

3.2.2 呼吸道護理

3.2.2.1 麻醉未清醒時應采取仰臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物吸入氣管內。麻醉清醒生命體征平穩后取半臥位，認真向患者講解咳痰重要性，鼓勵患者咳嗽排痰。

3.2.2.2 有效咳痰

清醒且生命體征平穩后取半臥位，開始進行有效咳嗽，將呼吸道內分泌物、痰液盡可能清除干凈。術后第1日清晨，讓患者坐起，護士拍背，指導患者深呼吸后將痰咳出。指導患者做有效氧驅動霧化吸入?？人詴r輕壓刀口，用手叩擊，使小氣管內的痰液或血凝塊松動。老年患者大多咳嗽能力較差，用手指輕壓天突穴，可誘發咳嗽。觀察咳出痰液的顏色、量、氣味。痰稠、咳痰無力患者一旦出現發紺，呼吸淺快，呼吸音減弱現象，立即行鼻導管深部吸痰，必要時行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開吸痰[3]。做好窒息的搶救準備。

3.2.2.3 氧氣的濕化與溫化

定時給濕化瓶加溫水，使水溫保持在50～60℃ ，吸入氣溫在32℃左右，以保持呼吸道粘膜溫化、濕潤，有利于痰液排出，同時可增加氧分子的彌散能力和氧分壓，提高氧療效果。也可同時給予霧化吸入(生理鹽水60mL，沐舒坦30mg)3次/d，每次l5～20min，以達到稀釋痰液的目的

3.2.2.4 控制感染

遵醫囑常規應用抗生素，嚴格控制輸液速度在50滴/min以下，以免加重心臟負擔。觀察藥物療效，做到合理用藥。在進行各項操作時，嚴格無菌操作。做好口腔護理，2次/d。

3.2.3 止痛

鼓勵安慰患者，對其疼痛表示理解，耐心向其講解疼痛的發生機理與過程。進行各項操作時，動作輕柔，避免增加患者痛苦。傷口疼痛影響咳痰者給予有效止疼。遵醫囑適當應用神經阻滯劑或止痛劑，注意觀察藥物療效。

3.2.4 各管道護理

術后必須保持胃腸減壓管通暢，嚴密觀察引流量性狀、氣味并準確記錄，經常擠壓胃管，防止因胃擴張擠壓肺臟。同時要保持胸腔閉式引流通暢，觀察引流液量、顏色、性質，及早發現有無活動性出血，有無液體積存，防止積血、積液擠壓肺臟，導致肺不張、肺內感染[4]。

3.2.5 營養支持

食管癌患者手術前大多有不同程度的營養失調，術后由于胃腸減壓，維生素、電解質的丟失引起內環境紊亂。因此術后給予足夠的營養支持，盡快恢復內環境的穩定，提高機體的免疫力；幫助體力的恢復，有利于減少肺部并發癥。注意口腔衛生。

3.2.6 早期活動

向患者講解早期活動的重要性，鼓勵患者早期活動。方法是拔除氣管插管后開始做下肢屈伸運動；患側上肢可做上舉、觸摸頭頂及對側耳朵的練習，也可以用健側手握住患側手腕做上舉動作，視病情的恢復情況逐漸增加活動量，以患者能耐受為止，保證充分睡眠。

4 結 論

加強食管癌術后肺部并發癥的預防及護理，應以預防為主，防治結合，可有效降低術后并發癥的發生率，減輕患者術后排痰困難，減輕術后切口疼痛，從而達到增加肺部通氣量，改善缺氧，預防術后肺炎、肺不張的目的。 精心的護理是手術治療成功的關鍵。對提高手術的成功率，預防術后肺部并發癥，促使患者痊愈具有重要意義。

[1]黃孝邁.現代胸外科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1997:134-572.

[2]朱儒紅.食管癌術后肺部并發癥的原因分析及護理對策[J].實用醫學雜志,2006,22(l8): 2206-2207.

[3]孫曉文,于航娜,孟照英.食管癌、賁門癌術后肺部并發癥的護理[J].中國誤診學雜志,2005,5(16):3179-3180.

[4]崔允華.食管癌患者術后肺部并發癥的預防及護理對策[J].中華現代外科學雜志,2005, 2(8):767-768.