手術治療多發肋骨骨折79例臨床分析

蔡昌宏 李志龍 臧建州 王一心

多發肋骨骨折在胸外科臨床工作中經常遇到，鞍山市鐵西醫院于2005年7月至2009年9月共收治357例，采用鎳鈦記憶合金環抱式肋骨接骨板及其他材料手術治療多發肋骨骨折67例，療效滿意，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者67例，男性53例，女性14例；年齡21～61歲，平均38歲。病因中交通肇事傷43例，高處墜落傷15例，塌方砸傷3例，吊車擠壓傷3例，其他暴力外傷5例。66例閉和性損傷，1例為開放性損傷。59例為單側多發肋骨骨折，8例為雙側多發肋骨骨折。合并有肋骨軟骨交接處骨折5例；肋軟骨骨折4例；骨折根數1～21根。有明顯胸壁塌陷畸形53例，伴有嚴重呼吸困難45例，其中連枷胸25例。單純合并血胸5例，合并血氣胸62例，心肌挫傷15例，心包積血3例；合并四肢肢體骨折38例，椎體橫突16例，脊柱椎體骨折4例，骨盆骨折11例，肩胛骨骨折10例，腎挫裂傷15例，顱骨骨折7例，胸骨骨折3例，股骨頸骨折2例；腦挫裂傷29例，脾破裂21例，肝破裂9例，膈肌破裂7例，腸破裂3例，創傷性濕肺7例，創傷性休克6例。其中11例行呼吸機輔助呼吸。術前均行胸CT檢查，三維肋骨重建。明確骨折部位及根數。入院至手術的時間為3h～8d。

1.2 手術方法

采用雙腔氣管插管全醉，體位一般側臥位，個別后傾位。切口一般取以胸壁骨折為中心的切口。如有血氣胸先行探查胸腔，處理滿意后，再暴露骨折肋骨。電刀適當剝離骨折斷端3cm左右，復位時，僅剝離肋骨斷端少許肋間肌，不需剝離骨膜。如粉碎性骨折則先用愛惜康線捆綁，將骨折復位。根據肋骨骨折部位、寬度與碎裂情況選擇適當廠家（蘭州西脈或上海昕昌環抱式及爪形）適當型號接骨板 ，將其放置于無菌冰鹽水中，變軟后將環環抱臂撐開，放置于骨折兩側，確認骨折復位滿意后，用45℃左右小熱鹽水紗布覆蓋住接骨板，使接骨板迅速恢復收緊，確認骨折復位固定滿意后，沖洗并縫合創口，一般不放置引流。

2 結 果

本組患者79例，胸疼、呼吸困難癥狀明顯改善。胸壁塌陷所致胸廓畸形以及連枷胸均得以滿意糾治。術后X線攝片顯示骨折復位固定滿意。胸外科住院天數5～60d，治愈出院78例，死亡1例為交通肇事致左多發肋骨骨折血氣胸并腦挫裂傷、左膈肌破裂、腸破裂及腎挫裂傷患者，傷后3d外院轉入。手術探察行腸破裂，膈肌破裂修補，術后腹腔、腎周腹膜后感染，死于敗血癥。

3 討 論

肋骨骨折在胸部創傷中最為多見，其中多根多處骨折傷者胸痛明顯、呼吸受限，致肺活量減少，氣道分泌物積聚，常引起肺部感染及肺不張以至肺功能減低、勞動力受損等；所致的浮動胸壁，更是嚴重影響呼吸、循環，甚至導致“呼吸窘迫綜合征”。病死率為30%～40%，嚴重胸部鈍挫傷的患者70%發生肺的挫傷[1]。治療上以往多采用寬膠布或胸帶加壓束緊固定、牽引外固定、氣管插管機械正壓通氣固定等傳統治療方法肋骨骨折。病程長，并發癥較多，常易使肋骨畸形愈合從而繼發慢性胸痛、傷側胸廓變形、脊柱側彎等。嚴重影響生理和心理健康[2]。近幾年手術內固定治療多發肋骨骨折已達成共識，目前常用的固定材料為，有良好的耐腐蝕、耐磨損、無毒性、低比重、高強度、低導磁，且具有良好組織相容性及獨特的持續自加壓功能，應用較廣泛[3]。鋼絲、可吸收縫線雖穩定性差，但可聯和合金鈦板使用彌補其不足。本組79例手術患者單純采用鎳鈦記憶合金固定75例，聯和使用鋼絲、可吸收縫線6例。其臨床效果良好。手術適應證為：①胸廓多處肋骨骨折塌陷造成畸形明顯，形成反常連枷胸呼吸，但不伴有重度肺挫傷；②骨折端移位特別明顯或多段、粉碎性肋骨骨折，有可能損傷神經血管，保守治療將畸形愈合影響呼吸功能；③胸壁有頑固性疼痛伴呼吸困難，且有血氣胸的單純性肋骨骨折；④需開胸探查或進行其他手術同時可行肋骨固定術；⑤無創機械通氣治療效果差或脫機困難；⑥年輕患者對美觀要求較高，經濟條件許可等[4]。實施治療時，我們體會到：①患者均為急診外傷，病情多較為復雜。充分完善檢查，全面傷情評估后選擇合適手術時機。如患者合并腹腔實質臟器破裂出血、顱內血腫或脊柱、脊髓損傷，予以先行處理。同時行胸腔閉式引流及胸壁加壓固定，待平穩后再行胸部手術處理。②術前仔細閱讀X線胸片及CT片，以求準確定位骨折部位指導手術切口選擇。如為擠壓傷骨折部位多位于肋骨軟骨交接處骨折或肋骨角處，且多為連續多根相同部位骨折，則切口取骨折為中心的偏縱行順肋間切口。如合并血氣胸則行以骨折為中心的后外側切口先行胸腔探查。③我們體會胸內探查確定肋骨骨折數量及部位最為準確（有時螺旋CT三維肋骨重建顯示肋骨軟骨交接處骨折時有誤差。3例患者術前未發現術中探查確診）。胸腔肺破裂行修補術；膈肌破裂行相應修補處理；結扎破裂血管或出血點后，清理積血及游離碎骨滿意后處理肋骨。盡早雙肺通氣減少傷側肺萎陷時間。④電刀剝離骨折斷端3cm左右即可，僅剝離肋骨斷端少許肋間肌，不需剝離骨膜，減少血運破壞。如粉碎性骨折則先用愛惜康線捆綁。骨折復位后固定。⑤固定材料選擇我們體會視骨折部位而定。一般肋骨角前肋骨體骨折采用蘭州西脈鎳鈦記憶合金環抱式，該處胸肋部肌肉薄，緩沖差，接骨板體扁薄、環抱臂短小型接骨板可減輕患者側臥時墊壓異物感；肋骨軟骨交接處骨折也用此型鋼板；如肋角處骨折宜采用環抱臂長且異型性好的上海昕昌鎳鈦記憶合金環抱式接骨板。因該處肋骨彎度大、骨折兩斷端直徑差別大；如為多處骨折或粉碎性骨折選用爪形鎳鈦記憶合金接骨板。先在兩肋骨斷端連接“架橋”，然后將碎骨片放置在爪形鋼板"橋"下，用1-0可吸收線連同肋間肌一同連續縫合捆扎進行加固縫合。盡量不予切除。⑥肋骨角后肋骨結節附近骨折我們采用電轉打孔后細鋼絲固定防止前后移位。接骨板型號選擇采用寧小勿大原則。安置時應用鼠齒鉗鉗持斷端配合牽引或胸內手住復位更佳。塑性時宜用45℃左右小熱鹽水紗布塊，少占術野空間，爭取一次成功。若同時合并有肋軟骨骨折我們用可吸收1-0愛惜康線8字縫合固定。⑦縫合創口一般可不放置引流。術后合并血氣胸肺挫傷及其他臟器損傷者送ICU監護。79例患者78例恢復順利，1例死于腹腔感染。

因此，我們認為選擇性以鎳鈦記憶合金為主要固定材料配以鋼絲、縫線的肋骨內固定手術是治療多發肋骨骨折尤其浮動胸壁首選方法。更有利于減輕患者痛苦，避免肺不張以至肺功能減低、勞動力受損、胸廓變形等后遺癥發生，值得推廣。

[1]楊春明.外科學原理與實踐[M].北京:人民衛生出版社,2003:671-675.

[2]謝駿,栗蘭凱,魏小東,等.應用鎳鈦合金環抱器治療多發性肋骨骨折67例[J].創傷外科雜志,2006,8(3):265.

[3]周學良,徐衛東,劉繼東,等.多根多處肋骨骨折內固定加胸廓支探術的臨床應用[J].中華外科雜志,2002,40(8):599.

[4]孫居仙,徐志飛.肋骨骨折治療選擇及療效評價[J].創傷外科雜志,2009,6(3):159-160.