15例原發性腦出血臨床分析

陳 征

原發性腦出血在臨床上是常見病、多發病，而原發性腦出血的再次復發其致殘率、病死率較首次腦出血明顯增加[1]。龍江縣第一人民醫院急診科自2002年12月至2006年12月共收治復發性腦出血15例，現將復發性腦出血進行臨床分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

15例均為赤峰喀喇沁旗旗醫院急診科住院患者，男9例，女6例，首次腦出血發病年齡37～76歲，平均56.5歲。本組中12例為第二次腦出血，2例為第三次腦出血，1例為第四次腦出血。全部病例均經CT證實，并已排除腦外傷、腦腫瘤及其他原因引起的腦出血。本組病例有高血壓病史13例，占86.3%，高血壓合并糖尿病2例，高血壓合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2例，長期飲酒4例。第二次腦出血距首次腦出血時間為6個月～2年9例，2～5年4例，5年以上3例。復發性腦出血的主要誘因：情緒激動后發病9例，勞累后發病3例，大量飲酒后發病2例，不明原因1例。

1.2 臨床表現

本組病例起病急、病情進展迅速，與第一次腦出血相比，臨床癥狀重，體征突出，合并癥多，有意識障礙13例，偏癱10例，全癱3例。合并肺內感染5例，合并上消化道出血3例，合并泌尿系感染1例，合并心律失常1例。

1.3 出血部位

第二次腦出血中，基底節區出血7例，腦葉出血2例，丘腦出血1例，小腦出血1例，蛛網膜下腔出血1例。復發出血在同一部位的1例，同一側其他部位3例，對側6例。

2 結 果

全部病例都經過內科系統治療，其中好轉8例，死亡6例，病情加重自動出院1例。第二次腦出血死亡4例，第三次腦出血死亡1例，第四次腦出血死亡1例，病死率占發病總人數40%。

3 討 論

腦出血是指腦實質內的血管受損而引起的出血，其病因有多種，臨床上將非創傷性引致者稱為原發性腦出血或自發性腦出血。自從提出重視腦卒中的個體化治療觀點，尤其是近年對腦梗死分型分期治療的進一步論述以來，在臨床上反應較為強烈，受到普遍關注。由于腦出血患者多有顯著的臨床征象，可通過CT等影像學檢查手段及時確診，加之其病死率高，因此發病后及時進行有效的早期救治至關重要。在我國，腦出血患者在腦卒中所占的比例遠高于歐美，其主要原因在于未能有效控制高血壓，故更引人關切。大量臨床實踐證明，原發性腦出血的治療同腦梗死一樣，必須遵循個體化的原則，這樣才能有效地降低患者的病死率及病殘率，從而提高整體治療水平[2]。

近年來，復發性腦出血的發生率呈上升趨勢，是成年人致死致殘的重要原因，這主要和復發危險因素增加、人類壽命的延長，及治療水平提高使首次腦出血病死率降低有關。引起高血壓的危險因素很多，其中高血壓是最重要的危險因素。舒張壓明顯增高對首次腦出血影響大，對復發性腦出血較首次更大，高血壓性腦出血的復發率與舒張壓的升高有密切關系，舒張壓增高是促進高血壓腦出血復發的關鍵因素。引起高血壓的主要原因：心臟的收縮力增強，大血管彈性減弱，小血管阻力增加，血液的黏稠度增加，血容量增加，再加上體內腎素調節發生紊亂，腎素作用于血管使血管強烈收縮，使心臟后負荷增大。本組病例有高血壓病史13例，而且在首次腦出血后80%的患者未系統地控制血壓，可見高血壓不僅是首次腦出血的主要危險因素，也是復發性高血壓的主要危險因素[2]。長期高血壓導致中小動脈壁發生透明變性，纖維素性壞死，形成彌漫性多個粟粒樣微小動脈瘤，因情緒激動或用力排便等因素，使血壓驟然升高，致使腦內微小動脈瘤破裂而引起出血。復發性腦出血多在基底節區，出血量較大，出現意識障礙13例，合并肺內感染和上消化道出血較首次明顯增多，病死率明顯升高。

2.1 病因

在本組患者中，13例有高血壓史，多數患者于首次發病后高血壓未得到有效的控制，而且所有患者2次或至少1次出血位于基底節區這一高血壓腦出血好發部位。因此，高血壓是RICH的重要原因，有效的控制高血壓對預防RICH極為重要，其他可能病因包括淀粉樣血管病變、腦血管畸形等。糖尿病、高膽固醇血癥、嗜煙、酗酒在RICH發病中作用較小[3]。

2.2 治療

對RICH采取手術或非手術治療有不同的看法。除1例外，本組RICH患者均進行內科治療。首次腦出血后，患者往往遺有偏癱等后遺癥，全身情況差，手術治療也不一定能取得預期的效果。因此，治療方法應個體化[4]。

2.3 預后

本組患者第2次出血后的病死率為40%，與國外作者的相關報道的結果基本相仿，而同期入院的所有腦出血患者的病死率僅為13.1%。可見RICH的預后差，致殘、致死率高，預防RICH的發生具有極其重要的臨床意義[5]。

[1]田增民,劉宗惠,康桂泉,等.老年人高血壓腦出血立體定向手術[J].中國神經精神疾病雜志,1992,18(4):217.

[2]王耀山,趙崇智,王小梅,等.高血壓性腦出血破入腦室的CT與臨床[J].中華神經精神科雜志,1984,17(1):27.

[3]王琴,李劍.急性腦血管病伴上消化道出血的防治探討[J].中國神經精神疾病雜志,1995,21(4):248.

[4]毛伯鏞,劉艷輝,蔡曉東,等.高血壓腦出血并發消化道出血高危因素分析[J].中國神經精神疾病雜志,1997,23(6):324.

[5]呂潔,郭濤.原發性腦干出血56例臨床分析[A].第三屆全國少數民族地區神經病學會論文匯編[C].2005.