胃十二指腸潰瘍性大出血的外科治療

張文龍

潰瘍病為一種慢性全身性疾病，臨床上較為多見，可分為胃潰瘍與十二指腸潰瘍，目前病因及發病機制尚未研究清楚，胃酸和胃蛋白酶是潰瘍形成的主要原因之一，還有其他原因可以形成潰瘍病，由于患者的臨床表現和體征較為相似，因此臨床醫師較難分辨出是胃潰瘍還是十二指腸潰瘍。目前臨床上治療時常采用藥物及手術治療[1]。1986年1月至2008年12月22年，大慶讓胡路鐵路醫院總計收治50例胃十二指腸潰瘍大出血的患者，均對其進行相關藥物及手術治療，療效均較滿意，先將相關診斷和診療經過分析討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者50例，其中男38例，女12例。年齡在13～73歲，其中40歲以上患者28例，占本組的56%。病史6個月～20年。

1.2 臨床表現

潰瘍病的典型表現為饑餓不適、飽脹噯氣、泛酸或餐后定時的慢性中上腹疼痛，嚴重時可有黑便與嘔血。本組患者中，嘔血患者7例，便血患者16例，嘔血與便血同時存在患者20例。有潰瘍史者42例（84%），無潰瘍史者8例（16%）；既往出血病史患者18例（36%），首次出血者32例中，休克癥狀患者21例；有休克早期表現著29例。

1.3 病因及診斷

根據患者的臨床病史及相關輔助檢查，包括胃鏡、鋇餐、手術以及病理檢查等確診。其中本組患者中十二指腸潰瘍31例，占總數的62%，胃潰瘍13例，占本組人數的26%，復合性潰瘍6例，占總人數的12%。

2 結 果

本組患者中，經非手術治療的15例患者，經過相關治療后出血停止，康復出院。手術治療患者35例，22例緊急手術（包括在內科治療無效轉入外科治療者11例），13例行亞急癥手術。其中行胃部大切除術患者30例，行十二指腸潰瘍曠置術患者3例，行胃底潰瘍縫扎術患者2例。無死亡病例。

3 討 論

胃、十二指腸潰瘍是一種常見病。常因情緒波動、過度勞累、飲食失調、吸煙、酗酒、某些藥物的不良作用誘發。目前認為其發病與遺傳因素、胃酸分泌過多、情緒的影響以及不良習慣，如吸煙、酗酒等諸多因素有關，臨床上治療本病時，如發現無并發癥，則可進行內科治療，藥物治療的主要目的是解除癥狀和促進潰瘍愈合，防止復發和并發癥的出現。對于并發癥嚴重的潰瘍、經內科治療無效的潰瘍以及發生于特殊部位的潰瘍，則需進行手術治療，包括胃大部切除術等。同時，還應注意以下幾點：

3.1 診斷與鑒別診斷[2]

3.1.1 病史及檢查

本病應與膽道出血及食道靜脈曲張破裂出血相鑒別，首先應鑒別患者的臨床癥狀，重點明確其嘔血、便血的情況，包括時間、次數、出血量、出血顏色，以及出血的誘因、伴發癥狀及既往病史等。同時結合體格檢查及化驗檢查結果以明確診斷。

纖維內鏡的應用：本組50例中有27例在入院前曾做過胃鏡檢查，其中有6例與以往胃鏡檢查報告重復，35例手術患者中有34例行胃鏡檢查，手術證實胃鏡正確者31例，其中正確率為89%。由此可見，急癥纖維胃鏡檢查安全有效。目前，大多數人認為急內鏡檢查在出血后24h內檢查可提高診斷率。急癥胃鏡檢查時，可在局部噴灑孟氏液進行止血。

3.1.2 出血量的估計

目前潰瘍病大出血的標準尚未統一，我們定以下情況為大出血：①出血突然且出血量較大，一次出血量在400mL以上或72h內連續少量嘔血2次以上；②無嘔血，便血每日3次以上；③收縮壓低于12kPa或交際出血壓降于25%，脈搏＞100次/分，脈壓差＜4kPa后休克指數≥1者；④紅細胞計數＜3×1012/L，血紅蛋白＜80g/L；⑤就診時有消化道繼續出血現象且有明顯貧血外觀，。

3.2 治療[2,3]

對潰瘍病大出血的治療，應掌握以下原則：

3.2.1 積極抗休克，密切觀察病情變化

首先建立良好的靜脈通道，以補充血容量，同時抗休克，給予止血劑和H2受體拮抗劑（常用甲氰咪胍），密切觀察病情。在抗休克過程中，以下列指標來判斷血容量是否補足：①脈搏恢復有力、正常搏動；②四肢末梢轉為溫暖、紅潤；③收縮壓接近正常；④脈差＞4kPa；⑤每小時尿量在25mL以上；⑥中心靜脈壓恢復正常。

3.2.2 選擇適當手術方式

手術是以治療為目的的，潰瘍患者進行手術可及時止血，治療潰瘍。手術術式包括大部切除術、曠置術等。本組有22例患者行大部切除術，均取得滿意療效。十二指腸球部潰瘍局部水腫嚴重，粘連且切除困難應用曠置術，其可視情況行Bancroft法或Nissen法。潰瘍病進行手術時應注意：①首先確定出血部位，對于出血原因不明的患者，應先進行全副探查，后切開胃壁，必要時可延至幽門部位，應用鹽水沖洗，以方便發現及觀察病灶；②手術時應盡量采用胃大部切除術；③病灶切除確有困難時，可在病灶縫扎止血結扎供血靜脈后，行潰瘍曠置式胃大部切除術。

總之，經過良好的外科治療，包括手術及非手術治療，胃及十二指腸潰瘍患者的病情可以得到有效的控制，達到滿意的臨床效果，同時可減輕患者的痛苦，提高其生活質量。

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,1996.

[2]裘法祖.外科學[M].4版.北京:人民衛生出版社,1999.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:11.

[4]余思忠,鄭勁鋒,劉兆云.胃十二指腸潰瘍大出血外科治療78例分析[J].中國醫藥導報,2005,2(12):82-83.