120例甲狀腺結節的診斷和外科治療體會

潘光林

甲狀腺結節是一種常見疾病，發病率達4%～7%[1]。近年來，由于常規體檢的開展和超聲檢查普遍應用于臨床，人群甲狀腺結節的發現率正呈快速上升趨勢。甲狀腺結節的良惡性，甲狀腺結節是否手術，手術方式等值得研究，直徑＞1cm的甲狀腺結節的治療方法主要是外科手術。術前掌握適應證和治療原則。不同類型的甲狀腺結節治療方法不同，惡性甲狀腺結節誤診可能延誤診治，手術不規范可導致腫瘤復發；如果甲狀腺結節是良性的，外科手術就會容易發生甲狀腺功能低下等并發癥，并給患者帶來痛苦，給家屬帶來經濟負擔。因此對于甲狀腺結節的術前診斷至關重要。我們特總結2005年3月至2009年12月夏津縣人民醫院外科收治的120例甲狀腺結節手術患者，進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男37例，女83例；年齡15～72歲；病程7d～22年。76例患者因為摸到頸部腫塊就診，另外44例患者在體檢時發現甲狀腺結節。結節的大小在1.2cm×0.7cm～6cm×10cm。有2例患者發生聲音嘶啞，另有1例患者有呼吸困難，喘憋和氣管壓迫感。所有患者在術前常規行血清T3、T4、TSH檢測，有4例患者甲狀腺功能低下，1例亞臨床甲狀腺功能低下；甲狀腺功能亢進1例，亞臨床甲狀腺功能亢進1例。120例都進行甲狀腺彩超檢查，都有甲狀腺結節存在，且其直徑＜1cm，其中單個結節51例(42.5%)，多發結節69例(57.5%)；19例行頸部CT掃描，其中氣管受壓推移3例(2.5%)，胸骨后腫塊5例(3.47%)。

1.2 治療方法

本組119例行擇期手術，其中59例術前診斷為甲狀腺瘤而行甲狀腺瘤行患側葉腺體切除或大部分切除術；60例術前診斷為結節性甲狀腺腫行雙側甲狀腺次全切除術；1例因呼吸困難緊急行峽部切除術以解除壓迫。

2 結 果

經病理學檢查，甲狀腺腺瘤58例(48.3%)，結節性甲狀腺腫51例(42.5%)，橋本甲狀腺炎3例(2.5%)，甲狀腺癌11例(9.16%)(其中乳頭狀癌7例，濾泡狀癌2例，髓樣癌1例，淋巴瘤1例)。

3 討 論

3.1 甲狀腺結節的術前診斷

甲狀腺結節性質多種多樣，其臨床表現、治療方案和預后也截然不同，因此對甲狀腺結節正確分類至關重要，特別是良惡性結節的鑒別診斷。故術前對甲狀腺結節的診斷是必需的。下面結合本組120例甲狀腺結節的術前診斷和病理結果進行分析如下。

3.1.1 甲狀腺結節臨床表現

甲狀腺結節的臨床表現呈異質性。如何在術前正確診斷其性質需尤其注重其患病史和嚴格的體格檢查。甲狀腺結節的好發年齡是20～40歲。大部分甲狀腺結節無癥狀，在查體中或無意中發現。部分伴有甲狀腺功能亢進者可有高代謝癥狀如怕熱、多汗、多食、消瘦、易激動等表現。部分結節合并亞急性甲狀腺炎甲狀腺炎，這部分患者常有上呼吸道感染病史，低熱、局部疼痛等表現，甲狀腺功能可亢進、正常或低下[2]。女性甲狀腺結節發病率明顯高于男性，男女患病比率為10～20∶1。

3.1.2 良惡性結節鑒別診斷的臨床線索

甲狀腺癌缺乏典型的癥狀和體征，甲狀腺結節術前正確的診斷要結合臨床情況綜合判斷。結合我們120例診治體會總結如下：詳細詢問病史，仔細體格檢查。病史詢問中尤其注意結節進展的情況，是否有甲狀腺功能亢進和甲狀腺功能低下的表現，伴隨的其他癥狀如聲嘶等。仔細檢查腫塊的大小、質地、活動度、與周圍組織的關系，尤其檢查有無淺表淋巴結轉移。本組11例甲狀腺癌中2例有淋巴結轉移。伴有如下線索時，要首先懷疑甲狀腺癌：①沒有甲狀腺疾病的家族史和沒有頸部放療史的患者出現甲狀腺單發結節。②近期生長較快的結節或突然增大的結節要高度懷疑甲狀腺癌，另外不隨吞咽活動、固定的結節，質地堅硬、形態不規則的結節。③結節側有腫大堅硬的淋巴結。④若有頸交感神經受壓的表現如霍納征和喉返神經受壓表行如聲音嘶啞，要高度疑為惡性，應仔細詢問腫塊進展情況及檢查腫塊，常規行超聲+細針穿刺活檢，如仍有疑似則均應術中快速冰凍切片確定性質以選擇正確的手術方式。⑤本組1例橋本甲狀腺炎患者在1周內腫塊突然增大，因呼吸困難緊急峽部切除，病理診斷為橋本甲狀腺炎合并原發性甲狀腺淋巴瘤。甲狀腺結節短期內突然快速無痛地增大，應首先考慮癌腫可能。但應注意甲狀腺瘤患者在一定誘因作用下，發生囊性變出血，也可以在短期內明顯增大，同時伴有局部脹痛、不適或劇烈咳嗽，重體力勞動是常見誘因。有放療病史的兒童，甲狀腺癌發生率明顯升高。甲狀腺功能亢進和甲狀腺癌，尤是髓樣癌有一定家族遺傳傾向，有甲狀腺癌或其他類癌綜合癥家族者，應警惕髓樣癌可能。⑥單發孤立結節同時隨吞咽上下活動性減低，觸診質硬且不均勻，形態不規則，界限不清且固定，無觸痛，惡性可能性大。⑦多發結節良性可能性大，如甲狀腺功能減低，先補充優甲樂（左旋甲狀腺素片）治療半年左右。如治療無效而且結節增大，應高度懷疑為惡性，立刻手術。術后口服優甲樂6個月以上，維持 FT4正常上限，TSH(促甲狀腺素)于正常下限。⑧結節繼發甲狀腺功能亢進，或出現壓迫癥狀，也具有手術指征。⑨單發實性結節如診斷為良性，可先服左旋甲狀腺素片3～6個月，若結節縮小可繼續服藥，若不變或增大則行手術。對懷疑為惡性的結節或自主性高功能結節均須手術治療[3]。術中須將結節連同包膜外1cm甲狀腺組織一并切除，不論術前診斷如何，術中常規行快速冰凍切片檢查，以明確性質，指導治療。

3.1.3 輔助檢查

臨床上發現頸部腫塊，為了明確診斷，可進行如下輔助檢查：①首先進行甲狀腺功能檢查。②頸部超聲多普勒檢查：甲狀腺超聲檢查能準確測定結節的大小，囊、實性的區分，顯示周圍淋巴結的大小和質地。并可通過淋巴結中部密度的高低判斷淋巴結的性質。且可通過其中部密度的高低來判斷是否為腫瘤轉移性淋巴結腫大。③放射性核素掃描，可了解甲狀腺功能活動情況。④細針穿刺活檢(FNA)，FNA被認為是診斷甲狀腺結節最精確可靠的檢查，其總的診斷正確率在90%以上，要注意排除假陰性。穿刺技術的高低能影響診斷陽性率的高低。FNA還可以對惡性病變進行病理診斷，從而決定治療方案。⑤血清學檢查甲狀腺球蛋白水平，以排除自身免疫性病變。⑥CT掃描也是甲狀腺結節術前檢查常用的診斷技術，可輔助判斷惡性甲狀腺結節。伴有周圍組織和結構受侵的變現如氣管、喉返神經、頸叢等，及頸部淋巴結腫大，活動度差首先考慮惡性結節。

3.2 甲狀腺結節的外科治療

3.2.1 甲狀腺癌癥狀不典型，術前確診有一定困難，再次手術術式相對較多，術中應行快速冰凍病理檢查，然后根據腫瘤的病理分型、患者年齡、伴隨內科情況及腫瘤生長部位，及其與周圍組織結構的關系來決定手術原則和方式。

3.2.2 對無淋巴結轉移證據的甲狀腺癌是否需要預防性淋巴清除，意見不統一。有學者認為預防性頸淋巴清除，并不能提高生存率，盲目擴大根治，損傷喉返神經、甲狀旁腺。

3.2.3 通過120例患者的隨訪，我們認為：甲狀腺乳頭狀癌病變只侵犯一葉，另一葉正常，屬于低危組，可以患側、峽部、健側腺葉切除，也可以患側腺葉全切加峽部切除。若兩葉均有病變，建議行甲狀腺全切。頭頸部有放療史的甲狀腺癌，甲狀腺全切還適用于頭頸部有放療史的甲狀腺癌。如為隱性癌或腺葉內癌行包括峽部的腺葉切除，高危組則行甲狀腺全切除，或較輕的一側行近全切除。體積小、包膜完整的濾泡狀癌手術原則按乳頭狀癌處理，浸潤型濾泡狀癌僅有輕度包膜侵犯行腺葉切除加峽部切除，一般不做預防性淋巴清掃，對惡性程度較高浸潤型的濾泡狀癌則行患側葉全切加對側葉近全切除，有頸淋巴結轉移時，行功能性頸清掃或行改良根治術及根治切除術。對于髓樣癌，亦按上述原則處理，而對于未分化癌一經確診，有條件者即應行全頸大野放療，待腫瘤縮小或退化后再做甲狀腺全切加同側頸清掃，再加術后放、化療，一般不做單純手術治療。

[1]何春蘭,陳平,趙建國,等.甲狀腺全切除術76例臨床應用[J].中國現代普通外科進展, 2009,12(7) :26-28.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2004:315.

[3]施秉銀.重視甲狀腺疾病的規范化診斷與治療[J].中華內分泌代謝雜志,2006,22(2):41-43.