纖維支氣管鏡肺灌洗術在神經外科重癥肺部感染治療中的應用

陳國堅 朱道平 盧 智 肖仁威 李奕秋

重癥肺部感染是神經外科常見并發癥，可由創傷、氣管插管、氣管切開以及大劑量廣譜抗菌素等多種因素引起[1]，可造成呼吸衰竭和休克，若不給予及時有效的治療，將嚴重危及到患者生命。為了探討有效的治療措施，我們對35例神經外科肺部感染患者采用纖維支氣管肺灌洗治療，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2007年2月到2010年3月英德市人民醫院共收治神經外科重癥肺部感染患者35例，均參照《醫院獲得性支氣管——肺部感染診斷標準》，根據臨床表現（體溫升高、呼吸困難，咳嗽、痰量增多與膿性痰等）、血常規、肺部CT、痰細菌培養結果確診。男24例，女11例。年齡最小19歲，最大73歲，平均54.2歲。所有患者均無肺通氣功能重度障礙、肝腎功能明顯損害及肺灌洗治療禁忌證。

1.2 方法

根據患者臨床表現和診斷結果，對患者做身心評估，術前禁食12h。按常規纖支鏡檢查術前準備，患者取仰臥位，經人工氣道注入3～5mL 2%利多卡因麻醉，纖支鏡（日本OLYMPUS BF-60型）經人工氣道或三通管進入，明確病變部位和范圍，吸凈病變部位的痰液，然后固定到病變部位段或亞段管口，經氣管活檢孔緩緩注入37℃滅菌灌洗液(生理鹽水100mL+地塞米松5mg+丁胺卡那0.2%)沖洗，總量100～200mL[2]，根據患者臨床表現，每次20～40mL，灌注后用50～80mmHg負壓吸引至灌留瓶中，反復3～5次。留痰液送細菌培養及藥敏試驗，若術中患者心率＞140次/min或SpO2＜80%，退出纖支鏡暫停操作，給予純氧。每周2～3次。必要時連續2～3d。多功能監護儀行血壓、心電圖、血氧飽和度等的變化情況。血源性肺炎患者控制敗血癥；吸入性損傷患者清除原發病灶；加強氣道管理，并發呼吸功能不全者給予吸氧治療。

1.3 效果評價

痊愈：治療1周后體溫、肺部呼吸音、血氧飽和度、周圍血白細胞計數、PaO2、PaCO2正常，10d后X線胸片陰影基本吸收。有效：治療1周后上述指標有不同程度好轉。無效：治療1周后上述指標不變或加重。痊愈率加有效率為總有效率。

2 結 果

經過治療，35例重癥肺部感染患者都有不同程度的恢復，治療期間未見明顯不良反應，無死亡病例。痊愈25例，痊愈率為71.4%，有效7例，無效3例，總有效率為91.4%。顯示了較好的臨床效果。

3 討 論

肺部感染是神經外科常見并發癥，如顱腦損傷患者昏迷時間長，可出現舌肌松弛、舌根后墜，咳嗽反射消失，下氣道分泌物積滯等癥狀，很容易造成肺部感染。我們在臨床觀察中發現，老年患者和有基礎性疾病的患者由于體質較差，抵抗力、免疫力和新陳代謝能力相對較弱，病菌很容易侵入。住院時間長的患者也容易發生感染，其主要與醫院環境復雜，各種醫源性和外源性感染以及侵入性操作（如呼吸機，氣管切開）有關。此外，在抗感染過程中，不可避免的要使用到抗生素。有些抗生素會改變體內的微環境，從而使病菌有利于生長，造成二次感染或感染加重。因此我們認為應該積極控制感染，降低感染率，嚴格消毒病房環境，定期做空氣檢測。減少無關人員進入；醫護人員要加強無菌意識和規范操作意識，并盡量減少侵入性操作，降低醫源性感染；給予床頭抬高15°～30°頭偏向一側，在病情允許的情況下，定時更換體位，并及時充分吸痰，防止痰液阻塞支氣管，加強護理和觀察。

嚴重肺部感染的治療原則應及時清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢、提高抗生素效果。纖維支氣管鏡適用于做肺葉、段及亞段支氣管病變的觀察，由于附有活檢取樣機構，能幫助發現早期病變，對于支氣管、肺疾病研究，術后檢查等是一種良好的精密儀器，除在呼吸系統疾病診斷方面取得很大進展之外，在治療方面也得到廣泛應用。支氣管肺泡灌是以纖支鏡嵌入到肺段或亞段支氣管水平，反復以無菌生理鹽水灌洗、回收的一項技術，是作為研究肺部疾病的病因、發病機制、診斷、治療和判斷預后的一項重要手段[3]。嚴重肺部感染如肺化膿癥、支氣管擴張癥、肺炎等由于膿性分泌物增加支氣管粘膜充血腫脹，引流支氣管被阻塞，全身用藥局部難以達到有效藥物濃度，感染往往難以控制。支氣管肺泡灌具有以下顯著特點：①可以快速清除呼吸道分泌物，使病變部位支氣管腔分泌物稀釋，改善通氣功能；應用地塞米松灌注發揮局部抗炎作用，可降低氣道阻力，解除支氣管平滑肌痙攣。②纖支鏡下取痰液培養污染少，結果可靠準確，陽性率高，依據病原菌檢查采用針對性用藥，減少了耐藥菌的產生。③氨溴索能分解糖蛋白多糖纖維，同時有利于痰液的排出，提高呼吸道廓清功能[4]。用支氣管肺泡灌治療肺部感染患者可達到比傳統方法更好的臨床效果，因此在臨床上得到廣泛應用。

本組35例肺部感染患者經過治療，痊愈率為71.4%，總有效率為91.4%，無死亡病例，顯示了較好的臨床效果。而控制感染因素也是極為重要的，可對預后有密切影響。除了傳統的控制感染外，在支氣管肺泡灌具體手術過程中我們也要嚴格無菌操作和規范操作，以避免并發癥和二次感染。總之，在積極預防的基礎上應用支氣管肺泡灌治療，能顯著提高臨床效果，改善患者生活質量，值得在臨床上應用和推廣。

[1]茅堯生,周蕾,應利君,等.支氣管肺泡灌洗結合病灶局部給藥治療高齡呼吸機相關肺炎的療效觀察[J].中國內鏡雜志,2006,12(8):809.

[2]鐘敏華,彭清臻,厲銀平,等.纖維支氣管鏡灌洗治療昏迷患者合并重癥肺部感染的臨床研究[J].實用醫學雜志,2007,23(21):3349-3350.

[3]劉曉梅,馮浩,于秀芹.經纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺部感染性疾病60例[J].臨床軍醫雜志,2007,35(5):702.

[4]周正.支氣管灌洗術在難治性下呼吸道感染的應用價值[J].醫學論壇雜志,2008,29(4):14-15.