聲帶和室帶病變的超聲診斷進展

胡 巧

（廣西壯族自治區人民醫院超聲科，廣西 南寧 530021）

聲帶和室帶是喉內的重要結構，具有發音和呼吸等重要功能。聲帶和室帶的病變，尤其是惡性腫瘤將嚴重影響患者的生活。臨床體格檢查、電子喉鏡及活檢等為聲帶和室帶病變的診斷、術前評價提供了重要信息，但對聲帶和室帶的惡性病變（如聲帶癌）向深層的浸潤、喉外侵犯、淋巴結轉移等情況卻無法進行精確的評估。目前臨床主要采用CT、MRI等影像學檢查方法，大大提高了喉癌分型、分期的準確度[1-3]，但CT、MRI價格昂貴，使其應用相對受限。而超聲檢查具有操作簡便無創、實時動態、價格低廉等優點，高頻探頭近場干擾小，具有較高的圖像分辨率。內鏡超聲和三維成像技術等超聲新技術的發展和運用，使超聲逐步在聲帶和室帶病變的診斷和治療中發揮重要作用，可為臨床提供一種新的有效的檢查手段[4-6]。

1 聲帶和室帶的解剖、生理功能及正常超聲表現

1.1 聲帶和室帶的解剖

聲帶和室帶均位于喉腔。聲帶由聲韌帶、聲帶肌及其周圍的黏膜組成，左右各一，前端位于甲狀軟骨板交角的內面，后端附于杓狀軟骨的聲帶突，兩側聲帶之間的裂隙稱聲門，為喉最狹窄處。室帶亦稱假聲帶，位于聲帶上方，與聲帶平行，由室韌帶、黏膜、喉腺及少量肌纖維組成，前端起于甲狀軟骨板交角內面，后端止于杓狀軟骨前面。聲帶和室帶上下相對，將喉腔分為3部分，從上向下依次為聲門上區、聲門區及聲門下區。

1.2 聲帶和室帶的生理功能

呼吸功能：喉是發聲器官，又是呼吸道的門戶[7]。喉的呼吸功能主要是通過聲帶的運動調節聲門的大小來完成的。

發聲功能：正常人在發聲時，先吸入空氣，然后將聲帶內收、拉緊，并控制呼氣。自肺部呼出的氣流沖擊靠攏的聲帶使之振動即發出聲音。當聲帶發生病變時，可影響聲帶的運動和振動，從而使發聲異常。

保護功能：聲帶和室帶、喉的杓會厭襞，類似瓣狀組織，具有括約肌作用，能發揮保護下呼吸道的功能。室帶的主要功能為增加胸腔內壓力，幫助完成咳嗽及噴嚏、大小便、分娩等動作。

吞咽及屏氣功能：吞咽時，喉頭上升，聲帶拉緊，聲門緊閉，喉入口關閉，呼吸受抑制，咽及食管入口開放。通過關閉聲門，可提高腹腔和胸腔的壓力來完成咳嗽、嘔吐和上肢用力等動作。

1.3 聲帶和室帶的正常超聲表現

1987年Raghavendra等[8]通過對正常喉部的聲像圖研究，發現甲狀軟骨可以做為聲帶檢查的良好聲窗，室帶在聲像圖上表現為高回聲，聲帶表現為低回聲，并實時地觀察聲帶和室帶在呼吸過程中的對稱性運動。2000年Zappia等[9]通過研究正常成人喉部形態和功能的聲像圖表現，對聲帶各徑線的超聲測值進行了統計，發現歌劇演員的聲帶長度明顯不同于普通人，且男低音演員的聲帶長度明顯較男高音演員長；近年來，國內周軍等[5]應用三維超聲觀察喉部結構指出室帶在三維超聲圖像上略呈弧形凹面向下的條狀稍強回聲，聲帶略呈弧形凹面向上的條狀低回聲。表明超聲在喉部的應用研究中日趨成熟，超聲可能成為聲帶和室帶病變檢查的有效手段。

2 聲帶和室帶的良性病變及超聲表現

聲帶的良性病變包括聲帶息肉、聲帶小結、聲帶囊腫、血管瘤、聲帶肥厚、白斑、聲帶麻痹等，室帶的良性病變主要是指室帶肥厚。

聲帶良性病變最常見的是聲帶息肉和聲帶小結。其主要癥狀均表現為不同程度的聲嘶。均好發于聲帶游離緣的前中1/3交界處，聲帶小結多呈左右對稱分布，聲帶息肉單發多見[10]。聲帶息肉或小結在聲像圖上表現為稍強或低回聲，邊緣較為清晰，多數內部回聲均勻，聲帶活動正常，發音時聲帶閉合欠佳。聲帶息肉體積較大，直徑多在3mm以上，基底較窄，可見以細蒂與聲帶相連。聲帶小結一般體積較小，直徑一般小于2mm，基底部相對較寬。聲帶囊腫超聲表現為無回聲或低回聲、邊緣光滑、后壁回聲增強。Youssefzadeh等[11]認為在甲狀軟骨未完全骨化的情況下，超聲對喉囊腫診斷的符合率為100%，郭玉峰等[12]亦報道彩超對聲帶息肉的檢出率為100%。超聲能較清晰顯示喉部良性病變的大小、部位、內部回聲和血流情況、病變范圍及其與聲帶邊緣的關系。

聲帶麻痹是指喉的運動神經受損引起的聲帶運動障礙。一側聲帶麻痹主要引起聲音嘶啞，而雙側聲帶麻痹的癥狀就以呼吸困難為主。超聲能實時、動態觀察聲帶的運動，有學者提出應用彩色多普勒可以定量分析聲帶振動的幅度和頻率等情況[13]，可彌補CT和MRI靜態掃描的缺陷，超聲在這類疾病診斷中的價值需要臨床更廣泛的重視。

聲帶肥厚和室帶肥厚的發病機制大致相同。聲帶肥厚是慢性肥厚性喉炎的主要病理改變，常因發聲不當、用嗓過度所致。室帶肥厚亦多見于聲樂演員和濫用嗓音者，可伴有室帶反應性肥厚性炎癥[10]。2000年，Zappia等[9]曾對正常成人聲帶各徑線的超聲測值進行了統計，指出正常男性聲帶長約20～23mm，女性約16～28mm，厚約2～10mm，為臨床診斷這類疾病提供了幫助，但目前臨床尚缺乏室帶各參數的量化指標。

3 聲帶和室帶的惡性病變及超聲表現

聲帶和室帶的惡性病變絕大部分為喉癌，發生于聲帶的喉癌即聲門型癌。室帶位于聲門上區，發生于室帶的喉癌屬聲門上區癌，超聲對喉癌的研究較多也較全面。喉癌的主要聲像圖表現：喉腔內實質性低回聲團或稍高回聲團，周圍可見伴聲尾的氣體強回聲，團塊邊界清或不清，形態欠規則，內部回聲不均勻。聲門型癌因原發于聲帶，可出現聲門裂向健側偏移，病變側聲帶活動度差或固定等表現。Loveday等[14]研究認為超聲能清晰顯示進展期喉癌的位置、大小等，并能清楚反映腫瘤的喉外浸潤情況。國內駱峰等[15-16]的研究表明，超聲對聲門區腫塊的檢出能力及腫塊對甲狀軟骨侵犯的判斷優于CT。Arens等[6，17]將高頻超聲與喉鏡結合大大提高了喉癌的檢出率，特別是對一些直徑較小的腫塊、腫塊的深部浸潤情況及對聲帶前聯合和會厭前間隙的侵犯情況顯示更清晰，能為術前提供更加精確的腫瘤分期。周軍等[5]運用三維重建技術研究得出三維超聲對腫瘤的毗鄰關系能提供更多的信息。充分說明超聲能為臨床提供喉癌腫瘤分期等重要參考信息。

雖然喉癌的二維超聲表現相似，但因聲帶和室帶的淋巴引流特點不同，聲門型喉癌和聲門上區喉癌的轉移方式亦有所不同。聲帶幾乎沒有淋巴組織，故聲帶癌的轉移率極低。而室帶的淋巴引流最為豐富，腫塊易早期轉移至同側頸深上淋巴結。超聲診斷淋巴結腫大的敏感性非常高，但判斷腫大淋巴結是否為轉移淋巴結尚缺乏統一的診斷標準。多數學者傾向于認為淋巴結縱橫比小于2、包膜不完整、內部回聲不均勻出現低回聲或無回聲區、淋巴結門結構消失或偏心、彩色多普勒示淋巴結內部或（及）周邊出現雜亂分布的血流，提示轉移性淋巴結可能性大。有文獻報道[5]腫瘤血管指數與喉癌病理學N分期之間呈線性正相關，血管指數有可能成為頸部淋巴結轉移的預測因子之一，但有待更進一步的深入研究。

4 超聲在喉部應用的局限性

超聲雖可檢出大部分聲帶和室帶的占位性病變，但對于微小病變的檢出以及在鑒別腫塊的良惡性方面與其他影像學檢查方法一樣尚存不足。對微小病變檢出率的提高有賴于儀器分辨率的提高。對于良惡性腫塊的鑒別，以往普遍認為腫塊邊界清楚、表面光滑、形態規則、內部回聲均勻、CDFI示結節內無明顯血流信號、少有頸部淋巴結腫大者可作為良性病變的參考指標。近來有研究發現一些聲像圖特性在良惡性病變鑒別診斷中還是相當有用的[15]。如喉癌和聲帶乳頭狀增生都表現為形態不規則、回聲不均勻，但由于乳頭狀增生表面的乳頭狀突起之間的間隙為氣體填充，因此在聲像圖上可觀察到腫塊內部有氣體強回聲。

甲狀軟骨的骨化、喉腔內存在氣體強反射回聲，使得傳統普遍認為超聲不適用于喉部檢查，從而限制了超聲的應用和發展。2007年，Bozzato等[18]通過對101例患者分別行超聲檢查及喉鏡檢查對照研究，觀察甲狀軟骨骨化對喉部超聲成像的影響，發現絕大部分喉部病變均能通過超聲發現，盡管部分患者甲狀軟骨存在不同程度的骨化。國內亦有部分學者認為對于甲狀軟骨骨化嚴重的患者，采用斜冠狀切面改變聲束方向或借助環甲韌帶作聲窗以避開骨化部位可使腫塊的檢出率得到提高。

綜上所述，超聲可為聲帶和室帶病變的診斷提供重要的參考信息，具有重要的臨床價值。隨著超聲新技術的不斷發展和儀器分辨率的不斷提高，超聲將在喉部疾病的診斷中發揮越來越大的作用。

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