急性心肌梗死的溶栓治療護理干預

景鳳梅 劉漢青 張紅艷

2006年10月至2008年10月鄭州市第九人民醫院對早期（發病6h內）急性心肌梗死患者進行靜脈內大劑量滴注尿激酶溶栓治療，獲得滿意療效。溶栓前后對患者實施高質量的有效監護，能提高溶栓患者冠狀動脈再通成功率，降低急性心肌梗死病死率。現將60例尿激酶靜脈溶栓治療早期急性心肌梗死的護理監護體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例早期急性心肌梗死患者，男性40例，女性20例；年齡30～68歲，平均58歲。心電圖梗死部位：前壁40例，廣泛前壁10例，下壁3例，后壁4例，側壁3例。

1.2 治療方法

尿激酶 150 萬單位加入到 0.9%生理鹽水50mL 中溶解后靜脈滴注，30min滴畢。

1.3 輔助用藥

①腸溶阿司匹林。所有患者溶栓前1次頓服阿司匹林300mg，溶栓次日后，每日100mg頓服，長期服用。②肝素。尿激酶溶栓后6h開始應用，成人劑量600～800U/h，老年患者500U/h，維持治療48h。應用方法：肝素12500U加入到0.9%生理鹽水48mL中靜脈滴注。

2 療效結果

60例中冠狀動脈再通成功50例，占83.3 %；搶救成功59例，占98.3%；死亡1例，占7.7 %。

并發癥：發生再灌注心律失常者12例，其中偶發、頻發室早4例，心室纖顫3例。輕度出血3例，其中牙齦出血1例，黑便1例。

3 護理監護體會

3.1 溶栓前準備

①胸痛患者就診后立即做心電圖，一經確診急性心肌梗死即收入CCU監護室。絕對臥床休息，給予氧氣吸入，心電監護，詳細記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫。②抽血做血清酶學指標監測，測定血常規、血小板、血型、出凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原等。③嚴格掌握溶栓治療的適應證和禁忌證，向患者及家屬說明溶栓治療的必要性，療效及可能出現的并發癥，以取得患者和家屬的配合與支持。④建立兩條靜脈通路，溶栓藥物應選擇大靜脈輸注，以保證藥物順利進入血液循環。⑤科內常規備尿激酶，且宜在低溫 4℃以下保存，配制溶液時不可劇烈振蕩，并要求現用現配，以免降低藥效。

3.2 溶栓患者監護

3.2.1 掌握再通判斷指標

溶栓后出現：①2h內胸痛基本緩解或完全消失；②抬高的ST段在2h內下降＞50%；③2h內出現再灌注心律失常；④肌酸磷酸激酶峰值提前至14h內。具備第 ②項加其他任何一項及以上者判定為冠狀動脈再通。

3.2.2 溶栓期間應進行心電監護

溶栓前記錄心電圖為基礎值，溶栓后每10～15min記錄心電圖1次，30min打印1次全導聯心電圖，次日打印全導聯心電圖4次，第3天打印3次。以后每日1次，詳細記錄心電圖的日期、時間、ST 段抬高MV值，特別觀察ST-T演變，以判斷溶栓效果和及時發現再灌注心律失常。

3.2.3 胸痛評估

溶栓后2h內胸痛迅速緩解或消失是判斷冠狀動脈再通的有效指標，溶栓時每15min記錄胸痛部位、性質、程度、持續時間及相關的伴隨癥狀等。

3.2.4 密切觀察生命體征

監測血壓、脈搏、心率變化，如收縮壓降低2.7kPa 或降至12kPa，應及時報告醫師采取搶救措施。

3.2.5 血液指標監測

輸注尿激酶后24h內，每2h抽血測定血清酶峰的變化，定時測血常規包括血小板、出凝血時間、凝血酶原時間等。

3.3 嚴密觀察病情 防治并發癥

①出血是溶栓的最常見并發癥，以顱內出血最為嚴重，溶栓過程應做到嚴格掌握溶栓適應證和禁忌證，詳細詢問病史，觀察出血癥狀與體征，如神志、意識、全身皮膚黏膜顏色、 有無嘔血、黑便等。②再灌注心律失常（RA）：急性心肌梗死患者溶栓治療后，臨床癥狀好轉，胸痛減輕，ST段下降或恢復正常后突然出現心律失常，是判斷溶栓治療有效的指標之一。但RA發生突然，且無任何警報性心律失常為先兆，嚴重者如搶救不及時可導致猝死。RA亦是溶栓并發癥，故對溶栓患者必須進行嚴密心電監護，及時發現RA并及早治療。

4 討 論

靜脈溶栓治療成功的關鍵因素之一是盡可能縮短從發病到溶栓開始的時間。該段時間主要包括：①起病到就診的時間；②就診到確診的時間；③確診后到溶栓治療的時間。第1時間段主要取決于全民健康意識，也需要我們醫護人員加強平時的健康教育宣傳。第2和第3時間段則與我們醫護人員密切相關，要求我們盡快明確診斷，采取措施。尿激酶用量大，要求護士配藥要有程序，先將藥物溶解再依次抽吸，切勿用力振搖，以免產生大量氣泡，造成回抽困難或殘留較多，因劑量不足影響療效。

靜脈溶栓治療可產生一些并發癥，治療過程中要密切監測，加強護理可及時發現并給予恰當處理。這對增加療效，提高靜脈溶栓的安全性是非常重要的。