老年人急性膽囊炎30例臨床觀察

鄒朝陽

老年人急性膽囊炎中結石性膽囊炎發生率高。由于老年人膽管系統的彈力纖維、膠原纖維增生、膽管壁肥厚，膽囊黏膜及肌層的彈力纖維增生及斷裂，使他們的總膽管易擴張，膽汁易淤滯，故易患膽石癥及膽囊炎[1]。現將筆者診治急性膽囊炎患者30例的手術效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組急性膽囊炎患者30例，其中男13例，女17例，年齡56～79（平均67）歲。有膽石癥病史者25例，占83.33%，發病至就診時間4h～7d；入院時WBC＞1×1010者10例，體溫＞37℃者15例；其中合并心血管疾病9例，糖尿病10 例，COPD者3例，合并兩種及以上疾病者3例。

1.2 方法

所有患者入院后均給予抗炎補液、補充水電解質、處理合并癥。所有患者均手術治療，將病例分為發病72h內手術為早期手術組，發病72h后手術組為延期手術組。早期手術組16例中膽囊切除10例，部分切除3例，膽囊造瘺1例，膽囊切除加膽總管探察2例；延期手術組14例，其中膽囊切除7例，部分切除4例，膽囊造瘺1例，膽囊切除加膽總管探察2例，術后觀察有無切口感染、肺部感染。

2 結 果

2.1 臨床療效

臨床療效分為痊愈、基本治愈、無效三級評定。痊愈：術后8d切口甲級愈合、無腹痛及肺部感染、肝功能正常；基本治愈：術后8d切口不能甲級愈合，仍有輕度腹痛及肺部感染或肝功能異常等并發癥；無效：有嚴重的肺部感染或肝功能異常并發癥甚至死亡。結果用EXCEL錄入，用SPSS10.0統計軟件包進行處理，計數資料比較χ2檢驗，同組患者治療前后比較用配對樣本t檢驗，兩組患者比較采用兩獨立樣本t檢驗。

早期手術組76例，痊愈52例，基本治愈23例，無效1例；延期手術組組54例，痊愈23例，基本治愈25例占51.9%（28/54），無效6例。早期手術組療效比延期手術組好，兩者有統計學差異（χ2=4.21，P＜0.05）。

2.2 術后并發癥

切口感染早期手術組5例，延期手術組10例，早期手術組切口感染少于延期手術組，差異有顯著性（χ2=4.51，P＜0.05）；肺部感染早期手術組5例，延期手術組組10例，早期手術組肺部感染比延期手術組少，有統計學差異（χ2=4.23，P＜0.05）。

2.3 病理結果

早期手術組單純性膽囊炎47例，化膿性膽囊炎25例，壞疽性膽囊炎4例；延期手術組單純性膽囊炎24例，化膿性膽囊炎23例，壞疽性膽囊炎7例，單純性膽囊炎早期手術組高于延期手術組，有統計學意義（P＜0.05，χ2=3.87），化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎早期手術組低于延期手術組，有統計學意義（P＜0.05）。

4 討 論

3.1 老年人急性膽囊炎的診斷

由于老年人機體反應能力低下，致使本病的癥狀和體征程度輕于膽囊的病理變化程度，觀察部分患者可無發熱和白細胞增高。本組發熱及白細胞增高者均不及半數，提示老年人急性膽囊炎的臨床表現具有不典型性。老年急性膽囊炎患者并存疾病多（本組有并存疾病者達34.5%），并存疾病的存在又常給本病的診斷帶來困難。B型超聲的檢查可為本病診斷提供可靠的依據，急性膽囊炎B型超聲檢查的特征是：膽囊脹大，壁厚，膽囊內有漂浮的絮狀小光點。如有結石，可見強光團伴聲影。膽囊周圍積膿時，可見周圍有積液暗區。臨床實踐中我們體會到，接診急性右上腹痛且疑為急性膽囊炎的老年患者，應首先行B型超聲檢查，對迅速明確診斷頗有幫助[2]。

3.2 老年人急性膽囊炎的治療

本病并發彌漫性腹膜炎需要急癥手術治療，而對非屬上述情況的外科治療目前尚無一致意見。有學者主張早手術治療，其主要理由是老年人急性膽囊炎病情變化快，易發展為壞疽性膽囊炎和膽囊穿孔。也有學者主張待急性炎癥消退后再考慮擇期手術治療，以降低手術并發癥和病死率。本組除19例急癥手術外，余68例中47例（69.1%）對非手術治療顯效，待患者狀態好轉后再行擇期手術治療，術后均獲治愈。21例（30.9%）于非手術治療開始后2～4d因病情加重而中轉手術，皆發生膽囊壞疽或穿孔。本組資料顯示，一部分老年人急性膽囊炎是可以用非手術治療渡過急性炎癥階段的，而一部分則必須手術治療才能終止膽囊病變的急速發展，只有早期手術才可能使患者免于發生病死率很高的膽囊穿孔和膽汁性腹膜炎。筆者認為對于膽囊腫大、B超檢查提示膽囊頸部結石者[3,4]。膽總管增粗伴有黃疸發熱者及腹部壓痛明顯伴有肌緊張、反跳痛者應立即手術。對于經抗感染、解痙治療48h腹痛不能緩解，體檢腹部壓痛加重，出現肌緊張、反跳痛者，體溫升高、血白細胞不降反升高，復查B超檢查膽囊腫大加重或膽囊壁水腫加重者亦及時手術。對無明顯手術指征的仍保守治療，待以后再擇期手術。對于膽囊炎反復發作者，則應在發作間歇期進行手術治療，以免急性發作時迫不得已而行急診手術，增加了手術的風險。手術方式應根據患者的全身情況及局部情況而定，力求簡單易行，安全可靠，避免盲目的探查和復雜手術。手術方式的選擇：如全身情況允許，局部解剖清楚者，仍以膽囊切除首選，必要時行膽總管探查。對膽總管暴露不清，膽囊三角粘連、水腫嚴重，應行逆行膽囊切除為宜，結扎膽囊管，遠離膽總管以防誤傷膽總管。

隨著人們生活水平提高，醫療條件改善及人均壽命的延長，老齡人將增加，老年急性膽囊炎也將增多。正確的治療能提高老年急性膽囊炎的治愈率，減少病死率。

[1]洪推明.老年人急性膽囊炎的特點與外科治療[J].醫學臨床研究,1989,6(4):18.

[2]劉俊,范崇九.老年人急性膽囊炎早期手術時機選擇[J].交通醫學,1994,8(2):61.

[3]張洪臣,邊風國,邢雪,等.老年人急性膽囊炎診治體會[J].濱州醫學院學報,1995,14(6):82.

[4]秦華東,賈洪波,鄔忠亢.老年人急性膽囊炎的診斷與治療[J].中國急救醫學,1991,11(4):17.