日本腦健康檢查現狀——腦健康檢查診療指南2008[改訂.第3版] 要點解析

日本腦健康檢查學會 腦健康檢查新的診療指南制作委員會 錢盛偉 （編譯）

遼寧省大連大學附屬中山醫院神經外科（116001）

腦健康檢查是針對腦卒中健康檢查的一種獨特的形式，在日本起始于MRI、MRA的普及時期。1988年3月新札幌腦外科醫院為檢查未破裂腦動脈瘤，采用靜脈DSA進行腦健康檢查，同年8月島根難病研究所開始應用MRI對無癥狀性腦梗死和腦白質病變進行腦健康檢查，其后檢查機構不斷增加。目前推測日本有600個以上的腦健康檢查機構。

隨著高血壓治療的進步，腦出血發病出現銳減，目前腦卒中位于病死率的第3位，但是作為單一疾病的病死率已升至第1位。腦卒中不僅病死率高，往往還多伴有偏癱、腦功能障礙等后遺癥，這一點有別于癌癥和心肌梗死。可以說預防腦卒中對提高人民的健康和福祉意義重大。

腦健康檢查是指對無癥狀的人群進行MRI、MRA檢查，發現無癥狀或未發病的腦及腦血管疾病以及危險因子，其目的是防止發作和進展。腦健康檢查正以一種新的健康檢查形式在預防醫學領域不斷發展。1997年日本首次發表“腦健康檢查診療指南第1版”，之后為適應檢查法的進步，于2003年修訂為第2版。隨著影像學診斷的進展，經過流行病學的研究獲取了大量的科學依據，期望“腦健康檢查診療指南2008”可進一步提升質量，起到以預防腦卒中為主的腦部疾病的作用[1]。

考慮到是以無癥狀的人群為對象進行腦健康檢查，希望對檢查法、結果判定、異常改變的對策等應該有一定的標準。在本診療指南中推薦的項目，不同于其他多樣性很高的各種疾病的診療指南。所有腦健康檢查機構均應以此為基準進行檢查。

1 檢查對象

①中、老年人為積極檢查的對象；②建議對有腦卒中家族史、高血壓、肥胖、吸煙等危險因子的高危人群進行重點檢查；③對各種醫療保險和商業保險的投保者，應在契約允許的范疇內進行檢查。

2 公開情報和知情權

①公開各檢查機構的網頁，公示腦健康檢查的內容；②公開事項：檢診系列、檢查項目、費用、醫療器械、相關職員、就診人數、異常改變發現率、治療方針和治療成績等；③檢查結果的說明，內容包括：A.就診時，a.腦健康檢查的目的和意義；b.檢查的內容和風險；c.發現異常改變；B.說明檢查結果，a.沒有發現異常；b.發現異常；c.再就診，追蹤調查的必要性等。

3 機械設備

①高性能的MRI裝置；②腦功能檢查必備的軟件和人才；③血液生化檢查系統；④心電圖檢測儀；⑤腦健康檢查專用診療記錄；⑥專用診察室；⑦超聲波檢查儀器。

4 檢查項目

4.1 問診及診察

①問診包括既往史、家族史、生活經歷、危險因子；②神經學檢查；③身體測量：身高、體質量、腹圍、血壓、脈搏；④聽診：關注有無頸部血管雜音和心臟雜音。

4.2 血液、尿、生化學檢查

①必須檢查項目：血常規（紅細胞、白細胞、血紅蛋白、紅細胞比容、血小板數）；尿常規（蛋白、糖、潛血）；血液生化檢查（總蛋白、白蛋白、血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、中性脂肪、尿酸、尿素、肌酐）。②選擇性檢查：纖維蛋白原、同型半胱氨酸、脂蛋白、C反應蛋白、脂殘粒（RLP）、纖維酶原激活物抑制物1（PAI-1）、抗磷脂抗體。

4.3 心電圖檢查

安靜時標準12導聯心電圖。

4.4 其他檢查

選擇檢查：胸部X線、腦電圖、腦血流檢查、正電子發射體層掃描（PET）、24h動態心電圖、心臟超聲波檢查。

4.5 認知功能檢查

①因本人和家屬擔心健忘和認知癥就診時，應通過問診和影像診斷對高度可疑者進行認知功能篩選檢查；②對引人關注的無癥狀性腦血管障礙和抑郁狀態的關系，因存在血管性抑郁狀態。希望腦健康檢查時應追加抑郁狀態的篩選檢查，淡漠癥狀有預測血管性抑郁癥的可能，根據需要可進行篩選。

5 腦部MRI檢查

5.1 MRI成像時采用層厚5mm進行掃描（平行OM線或AC-PC線），攝像方法應采用T1加權像、T2加權像以及FLAIR（液體衰減反轉恢復序列）或PDWI（質子密度加權像）3種方法。此外，還應盡可能采用T2*加權像(梯度回波)。

5.2 腔隙性梗死，T2和PDWI呈現邊緣不清、不規則形，最大直徑3mm以上的清晰高信號，T1呈低信號，FLAIR呈現等至高信號。PDWI或FLAIR有時在中央區可見低信號。

5.3 擴大的血管腔邊緣清晰、形態整、質均，大小不滿3mm。T2呈高信號，T1呈等至低信號，PDWI和FLAIR呈等至低信號邊緣不伴高信號。可沿穿通動脈和髓質靜脈走行。但是，大腦基底核下1/3部位的擴大血管腔的直徑有很多超過3mm。

5.4 大腦白質病變，T2和PDWI在腦室周圍白質和深部以及皮質下白質呈淡的高信號，FLAIR呈清晰的高信號，T1呈等信號或與大腦灰白質同等程度的輕度低信號。大腦白質病變分為腦室周圍病變（PVH）和深部皮質下白質病變（DSWMH）。

5.5 血腫瘢痕多數呈線狀及新月狀，T2可見周邊部血紅蛋白沉著所致輪狀低信號，中心部T1呈低信號，T2呈高信號。微小腦出血T2*可見點狀或斑狀低信號。

6 MRA檢查

6.1 為檢查未破裂腦動脈瘤和頸部主干動脈的閉塞/狹窄，原則上采用3D-TOF（三維時間飛躍法）進行檢查。使用最大值投影法（MIP），以Wllis環為中心，將①左右方向旋轉角度的影像和②前后方向旋轉角度的影像進行再次成像，制成可立體觀察旋轉角度的影像。

6.2 頸部動脈狹窄/閉塞的檢查，可應用2D-TOF法或3D-TOF法。攝像范圍應以頸總動脈分叉為中心，包括頸總動脈、頸外動脈、頸內動脈，制成可左右旋轉角度的影像。

7 頸部血管超聲波檢查

①腦健康檢查診療機構應常規進行頸部血管超聲波檢查。②頸部血管超聲波檢查可采用B型超聲、脈沖多普勒（在B超斷層上設定脈沖信號點，按多普勒法測定血流速度）、彩色超聲波。③評價頸總動脈遠端壁的內、中膜復合體厚度（IMT）。有無斑塊及厚度，有無狹窄/閉塞病變，同時測定血流速度。④IMT與血管情況有關，對有動脈硬化危險因子的癥例要進行追蹤觀察。⑤存在狹窄/閉塞時，應追加MRI/MRA檢查。

8 典型的異常改變和對策

8.1 無癥狀性腦病變

8.1.1 解釋病變時應注意避免給對方造成不安感，甚至給今后的生活帶來負影響。

8.1.2 無癥狀性腦梗死，大腦白質病變是腦卒中的危險因子。

8.1.3 為預防無癥狀性腦梗死數目增加，預防癥狀性腦梗死發作，推薦使用鈣離子拮抗劑等進行充分的降壓治療。為預防白質病變的進展，可使用ACE阻斷劑和利尿藥等（對癥狀性腦梗死尚缺乏證據，但從藥理作用、效果等應用血管緊張素受體拮抗藥（ARB）同樣有效）對高血壓的管理是有效的。

8.1.4 對無癥狀性腦梗死和高度白質病變癥例，由于很多可發生出血性腦卒中，不建議全部使用抗血小板療法。但是，對頸動脈和腦內動脈出現有意義的狹窄時建議給與抗血小板藥。對冠狀動脈疾病、糖尿病、脂質異常的癥例，考慮其危險因子的程度推薦給與他汀類藥物。

8.1.5 對非瓣膜性心房纖顫癥例，因發生無癥狀性腦梗死的頻度高，對這樣的癥例如有年齡（75歲以上）、高血壓、心功能不全、糖尿病、冠狀動脈疾病等危險因子，推薦給與華法令。

8.1.6 MRI的T2*加權像發現的微小出血是腦出血的危險因子，對這樣的癥例必須慎重給與抗血小板藥。

8.2 無癥狀性頸部、腦主干動脈狹窄/閉塞

8.2.1 對無癥狀型性頸部、腦主干動脈狹窄/閉塞，建議請?？漆t師進一步評價。建議禁煙節酒，對高血壓、高血脂癥、糖尿病等危險因子進行治療。

8.2.2 頸部動脈高度狹窄時，推薦在包括內科抗血小板療法基礎上進行頸內動脈內膜剝脫術（CEA）。手術要在手術技術及圍手術期管理成熟的機構進行。

8.2.3 對頸內動脈內膜剝脫術有高度風險的癥例，可以考慮支架留置術（CAS）。

8.2.4 頸部頸動脈中度及輕度狹窄時，建議進行包括抗血小板療法的內科治療。通過超聲波檢查、MRA等評價病變，進行追蹤觀察。

8.2.5 顱內主干動脈閉塞/狹窄性病變，應進行MRI、MRA、腦循環檢查等。經?？漆t師評價后，按需要進行抗血小板療法。

8.2.6 顱內主干動脈閉塞/狹窄性病變的外科治療適應癥，要根據各個癥例的具體情況，進行慎重探討。

8.3 無癥狀性未破裂動脈瘤

8.3.1 發現未破裂腦動脈瘤時，要依據年齡、健康狀態等因素，對各個動脈瘤的大小、部位等病變特點，推測自然經歷。在考慮設施和手術醫師的治療成績后，推薦探討治療的適應證。另外，對是否需要治療和方針，要經過充分說明后再做出決定。

8.3.2 因診斷為未破裂腦動脈瘤可引起患者抑郁癥狀和不安，說明時必須注意。對有嚴重的抑郁和不安者推薦進行心理干預。

8.3.3 當患者和醫師交流缺乏信任時，應推薦到其他醫師和機構聽取其他醫師的意見。

8.3.4 基于破裂率和合并癥的風險，要對治療的有用性、效果和費用進行分析做出綜合評價。對于單純化的費用分析不能決定治療方針。

8.3.5 從未破裂腦動脈瘤的自然經歷（破裂風險）考慮，原則上患者還有10～15年的生存時間。如果出現以下病變推薦探討治療。①未破裂腦動脈瘤的大小5～7mm以上；②雖然不滿5～7mm，但是a.癥狀性腦動脈瘤；b.后循環、前交通動脈及后交通動脈等部位的腦動脈瘤；c.頂/頸方向比大、不規整、小泡等具有形態特征的腦動脈瘤。

8.3.6 對治療成績的評價不只是單純的等級評分，還要考慮腦功能和生活質量等進行術前、術后評價。

8.3.7 治療時要告知治療機構的成績并進行充分的說明。

8.3.8 當不做開顱手術和血管內治療等外科治療進行觀察時，應避免吸煙、大量飲酒，治療高血壓。每半年至1年做一次影像檢查，進行追蹤觀察。

8.3.9 在觀察過程中如出現動脈瘤擴大和變形、癥狀變化時，應對治療進行再次評價。

8.3.1 0 血管內治療后也有不完全閉塞和再發等，推薦追蹤觀察。

8.3.1 1 即使開顱夾閉術后也推薦進行長期追蹤觀察。

8.4 無癥狀性腦動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、煙霧病

8.4.1 無癥狀性腦動靜脈畸形中，如手術的風險經判斷有可能低于自然過程中的死亡或重癥神經癥狀發作時，建議根據?？漆t師檢查探討包括手術治療、定位放射線治療（γ-刀）的治療法。

8.4.2 除外上述情況，原則上進行觀察。

8.4.3 無癥狀性海綿狀血管瘤原則上進行觀察。

8.4.4 無癥狀性煙霧病經?？漆t師的評價后，應依據各自的情況探討治療法。

8.5 無癥狀性腦腫瘤及腫瘤樣病變

8.5.1 垂體瘤如為實質性而且向鞍上進展（接觸視神經或輕度抬高），建議手術（主要經蝶竇手術）。對囊性病變以及小的實質性病變，最初6個月做2次，之后每年1次MRI檢查，進行追蹤觀察。同時還要做垂體前葉功能檢查。

8.5.2 腦膜瘤除蝶骨嵴內側型腫瘤以外，可用MRI進行追蹤觀察。MRI檢查間隔時間同8.5.1。對蝶骨嵴內側型腦膜瘤，因出現視力障礙很難恢復，建議進行預防性摘除手術。

8.5.3 顱內各種囊性腫瘤（蛛網膜囊腫、黏液性囊腫、松果體囊腫等），可用CT/MRI追蹤觀察，間隔時間同8.5.1。

8.5.4 對8.5.1～8.5.3，同樣，在觀察過程中如出現腫瘤增大的傾向或各自特殊的情況，經考慮年齡、局部癥狀、手術風險等后，應對患者進行充分的說明并獲得理解，可以進行治療。治療主要是指手術療法，對8.5.1和8.5.2還可考慮定位放射線療法（γ-刀等）。

8.5.5 對懷疑膠質瘤的病變，為明確診斷可追加檢查。如高度懷疑膠質瘤可手術進行組織學診斷，摘除的程度因部位而異。對可疑癥例2個月后再次行MRI檢查，如果不是萎縮性病變懷疑膠質瘤等，應考慮進行活檢等。

9 腦健康檢查的說明指導、報告書記載要點

9.1 說明指導

9.1.1 腦健康檢查

指就診者有的是擔心存在腦及腦血管病變，但更多的是為了尋求自身腦及腦血管的健康。

9.1.2 預防疾病、危機管理

要對就診者說明預防的重要性，“腦梗死和腦出血等，通過管理危險因子是可以預防發作的”。并對危險因子的管理方法進行指導。

9.1.3 影像學檢查精度的界限

要讓就診者理解影像學檢查的精度有一定的界限，應注意避免帶來不安的情緒。對可疑病變和輕度病變要說明追蹤觀察的必要性并獲得同意。

9.1.4 對無癥狀性病變的處理方法

對無癥狀性病變的處理要對其自然經過做基本的說明。對癥狀性病變的處理是不同的，有時需要介入治療。要對就診者說明有益和無益的證據。

9.1.5 ?？漆t師說明指導

擔當說明指導的醫師要理解腦健康檢查的意義，要從預防醫學的觀點進行正確的指導，專科醫師要承擔說明指導的責任。

9.1.6 診療記錄的保存和二次利用

診療記錄要進行保存，為將來疾病預防的研究和流行病學數據等再次利用診療記錄。

9.1.7 為其他機構提供情報

要制作公開的報告書，就診者要求去其他機構就診時應積極提供診療情報。

9.2 報告書的內容

9.2.1 就診者的基本情報，既往史和家族史等，一般的健康檢查等已經指出的危險因子、服藥情況。

9.2.2 腦健康檢查檢查的日期和所有檢查項目的結果及改變（對數值數據復印報告結果，對影像檢查提供能夠已確認病變的影像資料）。

9.2.3 對腦健康檢查確認的危險因子重癥度進行評價，根據評價結果對能夠管理的危險因子提供管理方法。

9.2.4 對影像檢查確認或可疑的腦及腦血管病變，要指出追蹤觀察的必要性和預約日期。

9.2.5 對影像檢查確認的腦及腦血管病變，要說明治療介入的必要性。以公開發表的診療指南為基準進行處置。

9.2.6 說明指導的日期和署名。

[1] 日本腦ドック學會腦ドックの新ガイドライン作成委員會.腦ドックのガイドライン2008[M] . 改訂.3版.札幌：株式會社鄉文社,2008：1-73.