剖宮產(chǎn)率上升因素分析

張翠梅

剖宮產(chǎn)率上升到一定程度并不能降低圍生兒病死率，另有資料證實(shí)，剖宮產(chǎn)率上升并不能減少新生兒窒息的發(fā)生，同時(shí)給產(chǎn)婦帶來(lái)麻醉意外、出血、感染損傷、羊水栓塞等風(fēng)險(xiǎn)卻大大增加。

1 剖宮產(chǎn)顯著升高的主要因素

社會(huì)因素為近年來(lái)剖宮產(chǎn)顯著升高的主要因素，社會(huì)因素也稱(chēng)非臨床因素，系指無(wú)明顯醫(yī)學(xué)指征孕婦和家屬要求手術(shù)，分析原因：①一些孕婦由于缺乏陰道分娩的信心，不能忍受試產(chǎn)過(guò)程中的疼痛，擔(dān)心胎兒受擠壓影響智力，擔(dān)心產(chǎn)后陰道松弛影響日后生活，尤其是初產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)生恐懼，導(dǎo)致臨產(chǎn)患者精神緊張，宮縮不協(xié)調(diào)，產(chǎn)程進(jìn)展不理想，最終以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；②醫(yī)務(wù)人員對(duì)剖宮產(chǎn)指征的掌握不夠嚴(yán)格，患者無(wú)剖宮產(chǎn)指征卻要求手術(shù)產(chǎn)，都導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加；③由于剖宮產(chǎn)術(shù)式不斷改變和技術(shù)更加熟練，使手術(shù)時(shí)間不斷縮短，損傷、出血等不良反應(yīng)減少，以及腹部切口縫合技術(shù)的提高與新產(chǎn)品的應(yīng)用使手術(shù)外表更加美觀，因此孕婦和家屬更容易選擇及接受這樣安全、快捷、美觀的方法；④由于醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部缺乏合理有效社會(huì)保障體系，醫(yī)患之間缺乏相互理解、信賴(lài)，以及產(chǎn)科特殊醫(yī)療環(huán)境迫使醫(yī)生放寬剖宮產(chǎn)指征；⑤剖宮產(chǎn)率增加，陰道分娩率下降使許多年輕醫(yī)生缺乏產(chǎn)程觀察，早期診斷難產(chǎn)以及產(chǎn)程中對(duì)產(chǎn)婦全面支持能力，也缺乏陰道助產(chǎn)技術(shù)的實(shí)踐，更缺乏產(chǎn)時(shí)合并癥處理技能，導(dǎo)致失去陰道助產(chǎn)的勇氣，也害怕造成母嬰產(chǎn)傷或更嚴(yán)重的后果，而只能依靠剖宮產(chǎn)去處理，這樣形成惡性循環(huán)；⑥社會(huì)對(duì)孕婦完美結(jié)局的期望高，醫(yī)療糾紛增多與醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為剖宮產(chǎn)是取得完美母嬰結(jié)局手段的想法不謀而合[1]。

2 胎兒宮內(nèi)窘迫

在剖宮產(chǎn)手術(shù)指征中，胎兒因素占最多，多憑羊水污染或胎心異常單一因素診斷。尤其在胎心異常病例中對(duì)一些胎心監(jiān)護(hù)中出現(xiàn)的基線問(wèn)題，可變減速，未尋找原因，并給予充分處理即行手術(shù)，胎兒娩出后1min Apgar評(píng)分＞7分16例，4～7分12例，0～3分4例，如果按阿氏評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，診斷符合率僅為50%，出現(xiàn)過(guò)度診斷：即診斷胎兒宮內(nèi)窘迫而剖宮產(chǎn)后胎兒娩出時(shí)狀態(tài)良好；目前隨著胎心監(jiān)護(hù)手段的增多，臨床假陽(yáng)性率也在增加。通過(guò)回顧病例，我們體會(huì)到在決定手術(shù)之前應(yīng)將各項(xiàng)診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的臨床指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，對(duì)造成窘迫的因素做出判斷，如給予產(chǎn)婦吸氧、能量的補(bǔ)充等糾正胎兒缺氧狀態(tài)，并觀察窘迫癥狀是否為暫時(shí)的、一過(guò)性的，從而減少剖宮產(chǎn)可能[2]。

3 頭盆不稱(chēng)

頭盆不稱(chēng)手術(shù)指征中值得討論的是相對(duì)頭盆不稱(chēng)。相對(duì)頭盆不稱(chēng)指產(chǎn)婦骨盆與胎兒相比相對(duì)狹窄，臨床多表現(xiàn)為繼發(fā)性宮縮乏力、胎兒先露不下降等，產(chǎn)程圖提示：潛伏期延長(zhǎng)，活躍期延長(zhǎng)或停滯。經(jīng)陰道檢查胎方位，先露高低，宮口大小，并進(jìn)行骨盆評(píng)估在其診斷及處理中有決定性意義?；仡櫜±l(fā)現(xiàn)，部分相對(duì)頭不稱(chēng)手術(shù)指征診斷依據(jù)不足，存在對(duì)假性臨產(chǎn)與潛伏期延長(zhǎng)的鑒別不足，試產(chǎn)不嚴(yán)格，縮宮素使用不盡規(guī)范，以剖宮產(chǎn)代替陰道助產(chǎn)等問(wèn)題。我們認(rèn)為相對(duì)頭盆不稱(chēng)能否順利分娩，有賴(lài)于臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)產(chǎn)程的觀察程度、對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢、宮頸水腫等現(xiàn)象，應(yīng)積極查找并積極糾正，不輕易放棄試產(chǎn)，進(jìn)入活躍期后，應(yīng)注意調(diào)整宮縮，強(qiáng)有力的宮縮可克服輕度頭盆不稱(chēng)；產(chǎn)婦焦慮、緊張會(huì)影響產(chǎn)程進(jìn)展或造成胎兒缺氧，同時(shí)過(guò)度疲勞、飲食不足導(dǎo)致的酸堿平衡失調(diào)也會(huì)影響產(chǎn)力，臨床醫(yī)師要首先糾正對(duì)助產(chǎn)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，熟練掌握助產(chǎn)技術(shù)，向家屬及產(chǎn)婦解釋其理由及必要性，以減少指征不足的剖宮產(chǎn)[3]。

4 妊娠并發(fā)癥、產(chǎn)程異常及社會(huì)因素

妊娠并發(fā)癥、產(chǎn)程異常及社會(huì)因素顯著升高，為剖宮產(chǎn)升高的三大因素，這是因?yàn)橛幸徊糠衷袐D未系統(tǒng)建立圍生期保健卡，未定期行產(chǎn)前檢查，使一些并發(fā)癥未能在孕期得到及時(shí)診斷和治療，導(dǎo)致臨產(chǎn)后急診來(lái)院，許多相關(guān)檢查尚未完善，為保障母嬰安全避免在觀察產(chǎn)程過(guò)程中發(fā)生其他預(yù)想不到的意外，只得放寬手術(shù)指征。

瘢痕子宮、骨盆狹窄、妊娠合并癥這3種因素有了一定程度下降。分析原因：與產(chǎn)前保健的加強(qiáng)及再次妊娠比例逐年下降有關(guān)，由于加強(qiáng)高危門(mén)診的監(jiān)護(hù)，對(duì)早期妊娠期高血壓疾病和妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥等并發(fā)癥的積極處理、治療，癥狀得到良好控制及改善，從而降低臨產(chǎn)前高危因素，使單一因妊娠前并發(fā)癥而作為手術(shù)單一指征的病例得到了控制。

巨大兒發(fā)生率不斷上升也是剖宮產(chǎn)升高的一個(gè)重要因素，從資料中可見(jiàn)巨大兒剖宮產(chǎn)呈逐年上升趨勢(shì)，隨著現(xiàn)代生活水平提高，巨大兒比例增加，如何減少巨大兒剖宮產(chǎn)發(fā)生，產(chǎn)時(shí)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量和提高陰道助產(chǎn)技術(shù)是降低剖宮產(chǎn)率非常關(guān)鍵問(wèn)題[4,5]。

5 討 論

剖宮產(chǎn)率有逐年增加的趨勢(shì)，這與最近幾年助產(chǎn)率下降的情況也有所吻合。在稍有異常的情況下，產(chǎn)婦及家庭常因擔(dān)心分娩過(guò)程中胎兒出現(xiàn)異常情況而選擇剖宮產(chǎn)，事實(shí)上適宜指征下選擇剖宮產(chǎn)對(duì)保障高危產(chǎn)婦的母嬰安全無(wú)疑具有重要意義。但也應(yīng)該看到，剖宮產(chǎn)率上升到一定程度后，圍生兒病死率并未相應(yīng)下降。說(shuō)明剖宮產(chǎn)并非絕對(duì)安全的分娩方式，而且術(shù)后有可能出現(xiàn)近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥。因此，適當(dāng)控制剖宮產(chǎn)已經(jīng)越來(lái)越為人們所關(guān)注。

嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，合理使用剖宮產(chǎn)是衡量產(chǎn)科質(zhì)量的標(biāo)志之一，目前剖宮產(chǎn)指征已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)單純醫(yī)學(xué)指征的范圍，社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化背景和醫(yī)生的行醫(yī)模式影響著分娩方式的合理選擇。如何降低剖宮產(chǎn)率，首先產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員要更新服務(wù)觀點(diǎn)，提高產(chǎn)科整體質(zhì)量以及對(duì)孕產(chǎn)婦及胎嬰兒為主體實(shí)施人性化服務(wù)，合理使用產(chǎn)科技術(shù)，提高質(zhì)量服務(wù)，尤其在產(chǎn)時(shí)的全面支持，分娩鎮(zhèn)痛及陪伴分娩，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，使分娩成為安全幸福的過(guò)程，同時(shí)開(kāi)展健康教育，使孕產(chǎn)婦及家屬對(duì)妊娠分娩的基本知識(shí)和分娩方式，以及產(chǎn)時(shí)服務(wù)項(xiàng)目有所了解，在知情基礎(chǔ)上選擇分娩地點(diǎn)及分娩方式。

[1]王若楷.現(xiàn)代分娩[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:96-97.

[2]徐向云,張卉,邱曉紅. 剖宮產(chǎn)增高相關(guān)因素分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2002,26(4):309.

[3]朱麗萍,周冰華,華嘉增.上海市剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀調(diào)查情況分析[J].上海醫(yī)學(xué),1999,22(6):349.

[4]王謝桐,劉新民.剖宮產(chǎn)術(shù)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,7(7):389-390.

[5]孟躍進(jìn),耿正惠.剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的防治[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,7(7):394-395.