開放性顱腦損傷的急診救治體會

肖 陽 成惠林 吳 偉 張大平 裴榮權 孟令文 張永明

開放性顱腦損傷在顱腦損傷中較為常見，病情危急，病死率高，預后差。常州市解放軍102醫院自2005年1月至2008年12月共收治開放性顱腦損傷患者87例，約占同期顱腦損傷患者9.1%。所有病例經急診手術，術后積極預防并發癥，有效提高治愈率，降低致殘率及病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者87例，男52例，女35例，平均年齡34.5歲。入院時根據GCS評分，13～15分16例，9～12分43例，3～8分28例。受傷原因均為非火器傷，所有患者均有開放性顱骨骨折，均行頭顱CT檢查，合并有顱內血腫63例，其中硬膜外血腫有35例，硬膜下血腫13例，腦內血腫和腦挫裂傷15例，有顱內異物8例。合并有其他胸、腹部及四肢損傷的23例。患者受傷距入院時間30min～48h。

1.2 治療方法

患者一般均為急診入院，入院后立即測血壓、呼吸、心率和體溫等基本生命體征，檢查患者的意識狀況，尤其雙側瞳孔的變化，檢查患者頭部傷口，明確為開放性顱腦損傷。保持患者呼吸道通暢，及時加壓包扎頭部傷口，積極抗休克治療。在生命體征能維持的條件下，立即行頭顱CT檢查，因頭顱MRI檢查時間較長，一般不采用，為排除其他部位損傷，可同時行腹部及胸部CT檢查。根據頭顱CT檢查結果，明確顱骨骨折嚴重程度，是否合并顱內血腫、腦挫裂傷、顱內異物等情況，明確手術方案，完善各項術前準備后急診進行手術治療。清除傷口污物、碎骨、顱內血腫，嚴密縫合硬腦膜，將開放性顱腦損傷變為閉合性顱腦損傷。

2 結 果

本組病例87例，均行手術治療，恢復良好58例，約占66.7%，中殘13例，約占14.9%，重殘8例，約占9.2%，植物生存5例，約占5.7%，死亡3例，約占3.4%。

3 討 論

開放性顱腦損傷是指火器性或非火器性致傷物所造成的頭皮、顱骨、硬腦膜、腦組織均向外界開放的創傷。對于這類病例的救治是一個綜合性過程，主要包括術前急救、急診手術、術后治療等三方面。

3.1 患者術前急救首先保持呼吸道通暢，顱腦損傷后昏迷極易導致誤吸，迅速清除口咽及氣管分泌物及嘔吐物，必要時并氣管切開，如有可能盡早吸氧，改善患者腦缺氧[1]；及時加壓包扎頭部傷口，保護膨出的腦組織，能減少出血，防止失血性休克，避免創面進一步污染，為術前檢查及急診手術創造條件；開放性顱腦損傷患者一般合并有失血性休克，需盡快快速補液，必要時需輸血，休克會導致腦缺氧、大腦供血不足，加重顱腦損傷。患者在急診入院后，測量生命體征，判斷意識，明確是否為開放性顱腦損傷，立即行頭顱CT檢查，了解顱骨骨折嚴重程度，是否合并顱內血腫、腦挫裂傷、顱內異物等情況，行各項術前準備，完善術前常規檢查，并簽好手術同意書，立即手術。

3.2 對于開放性顱腦損傷的患者，手術是決定術后恢復的關鍵。所有開放性顱腦患者在條件允許的情況下均急診清創[2-4]。①頭皮清創：清創時首先將傷口異物、污染物清洗干凈，并使用雙氧水、洗必泰、生理鹽水反復沖洗傷口，必要時延長頭皮切口，充分暴露顱骨骨折范圍，早期閉合創口，是避免顱內感染的關鍵性步驟；②顱骨損傷的處理：對于嚴重污染的及一些非常碎小的顱骨，一般不放回骨窗，予以丟棄，術中發現腦組織損傷嚴重，術后必然發生嚴重腦水腫及顱高壓的患者，堅決不放回顱骨，必要時擴大骨窗范圍，去骨瓣減壓，一般6個月后行顱骨修補術，對于顱骨污染不嚴重，估計術后一般不發生嚴重腦水腫的患者，顱骨可以經反復洗必泰、生理鹽水浸泡、清洗后，用1∶1000慶大霉素浸泡約30min后，使用連接片將顱骨固定，本組43例將顱骨放回，無1例發生感染；③硬腦膜的處理：清創結束需嚴密縫合硬腦膜，可以防止出現顱內感染及腦脊液漏，有硬腦膜缺損及需擴大減壓的患者取筋膜或人工腦膜行減張縫合；④顱內血腫及挫傷失活腦組織的處理：對于有占位效應的硬膜外、硬膜下及腦內血腫，原則上盡可能予以清除，并徹底電凝止血，對于挫傷嚴重并失活的腦組織需清除，功能區需謹慎處理，并擴大骨窗以達到內外減壓的目的，否則會增加腦水腫，嚴重時會引起腦疝。3.3 術后治療，需使用廣譜、足量等抗生素，并延長使用時間，同時予以脫水、止血、預防消化道出血、抗癲癇等藥物治療，對于顱內壓高的患者可以考慮使用亞低溫冬眠治療，昏迷程度較深，氣道分泌物多、有誤吸的患者，盡早行氣管切開，預防并控制顱內感染。術后及時復查頭顱CT，了解腦水腫及有無遲發顱內血腫，復查血糖、電解質、肝腎功能，并根據情況用藥調整，對無嚴重消化道出血患者，術后2～3d可以腸內營養，有消化道出血患者給予足量腸外營養，早期、足量的營養支持對開放性顱腦損傷術后患者恢復至關重要[5]。

[1]江基堯.現代顱腦損傷學[M].上海:第二軍醫大學出版社,1999:304-305.

[2]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998:317-322.

[3]易聲禹.重型顱腦損傷救治幾個關鍵問題的處理[J].中華神經外科雜志,1999,15(1):3.

[4]李洪波.重型開放性顱腦損傷52例救治體會[J].內蒙古醫學院學報,2007,29(6):540-541.

[5]陳爭光.開放性顱腦損傷早期清創處理的體會[J].中國醫藥導報,2007,4(28):153-154.