踝關節骨折合并脛腓骨關節分離的治療探討

袁廣超 張全斌 周慧

(山東省兗礦集團南屯礦醫院 山東濟寧 273515)

踝關節骨折是關節內骨折,今年流行病學調查得知:踝關節骨折合并脛腓骨關節分離很常見。根據解剖結構合理地復位及良好的固定,以確保關節早期活動鍛煉能較好地促進關節軟骨的修復,療效顯著。現將在外院治療的40例患者的具體情況報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

40例中,男20例,女20例,年齡19～59歲,病程為1h～2個月。致傷原因:扭傷22例,車禍致傷7例,墜落傷6例,砸傷3例,其他原因傷2例。新鮮傷32例,陳舊傷8例。骨折類型:根據體征,X線片及術中所見,按Lauge-Hanseha分型[1]Ⅰ型8例,Ⅱ型12例,Ⅲ型12例,Ⅳ型7例,Ⅴ型1例。左踝17例,右踝23例。

1.2 方法

對無明顯腫脹或有開放性傷口的患者,盡快行手術;對踝關節明顯腫脹者,行石膏臨時固定,待腫脹炎癥消退后再行手術治療。實踐證實:手術的順序最好依次為外踝、內踝、后踝等。先作腓骨后緣小腿外側切口顯露腓骨骨折處,復位后鋼板螺釘內固定。再以內踝尖為中心做內側弧形切口,顯露骨折處及脛距關節面,清除關節內血腫、軟骨與骨的小碎片、嵌入的韌帶等軟組織,直視下整復關節面,螺釘或張力帶固定。對后踝骨折大于關節面1/4時,通過外踝或內踝的切口進行骨折復位及內固定操作,從前方置入4.3mm加壓螺釘固定。下脛腓韌帶損傷者,以全螺紋螺釘于脛距關節面近端3.5～4.0cm處平行于關節面固定下脛腓關節。固定螺釘由后向前呈20～30°角,通過腓骨,并固定3層皮質.采取硬膜外麻醉,在踝關節外、后側處選取切口。首先固定外踝或后踝或腓骨,再固定下脛腓聯合,最后從內側進入來固定內踝。外踝或腓骨骨折用鋼板螺釘來固定;如后踝骨折片超過關節面25%時,另加螺釘內固定;內踝骨折用長螺釘或張力帶內固定。

2 評定標準及結果

按照下列評定標準行療效評價。

優:踝關節背伸、跖屈功能正常,日常活動無疼痛,X線片顯示踝關節恢復正常。

良:踝關節背伸、跖屈功能基本正常,踝關節屈伸受限在15°左右,行走疼痛但能堅持行走,X線片顯示外踝外移<2mm。

差:踝關節屈伸受限大于20°,負重痛,不能獨立行走,X線片顯示踝關節有間隙,外踝外移>2mm,并有骨性關節炎改變。

本組優35例,良3例,差2例,有效率95%。

2.1 術后治療

所有患者術后均用石膏外固定,活動足趾、小腿肌等長收縮防止肌萎縮。術后4～6周拆除石膏開始不負重踝關節活動,8～10周開始部分負重。

3 討論

踝關節的解剖及骨折特點:人體負重量最大的屈戊關節是踝關節,站立時全身重量都壓在踝關節,當人行走時它的負荷值大約為體重的5倍。它的關節結合緊密,以屈伸位為主、負重為其主要功能,是將人體重力由垂直轉為平面負重的關節。踝關節的穩定性主要由以下3個結構維持:(1)內側結構(包括內踝、距骨內側面和三角韌帶);(2)外側結構(包括腓骨遠端、距骨外側面和外側韌帶復合體);(3)下脛腓聯合(包括下脛腓聯合韌帶)和骨間膜。

踝關節骨折為關節內骨折,要求整復達到解剖復位。因此,踝關節骨折整復時的解剖對位是關節功能恢復的重要前提。為了達到準確復位,近年來,臨床上更多地采用內固定技術。Christey等報道336例踝關節骨折,手術治療252例,占75%。從本組病例的治療結果看,內固定治療的優點在于:骨折斷端復位準確可靠,不難達到解剖復位;較外固定可靠,可以早期進行踝關節功能訓練,以減少創傷性關節炎的發生。

踝關節穩定、負重以及距骨正常位置的保持與外踝及腓骨關系密切。倘若把外踝切除,常會導致踝關節旋轉、外翻功能受限[2],因此,外踝或腓骨骨折的整復起關鍵作用。注意:(1)固定下脛腓關節時,踝關節應保持背伸10～15°,這樣距骨頭嵌入踝穴,防踝穴變窄;不能采用拉力技術加壓固定腓骨和脛骨。(2)下脛腓螺釘的固定平面在關節線近端3～4cm,應平行于踝關節。(3)對于下脛腓分離X線片無異常, 可加拍外旋、外展位的踝關節正位片。因損傷后足部畸形已復位,或行了急救復位,則在原始X線片中不會顯示。(4)踝關節陳舊性骨折:用長皮質骨螺釘在踝關節之上2～3cm處,固定下脛腓聯合,于術后10～12周拔除。(5)螺釘只穿透腓骨和脛骨的外側皮質;注意螺釘的松緊適度;將踝關節放在中立位復位。(6)有踝關節不穩需要另加固定下脛腓聯合,反之則易導致早期退行性關節炎和遲發性踝關節不穩定。

[1]陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實用外科學[M].北京:人民軍醫出版社,1991:717～718.

[2]毛賓堯.足外科[M].北京:人民衛生出版社,1992:128～136.

[3]陸宸照,周泰仁,曹德良.陳舊性踝關節骨折脫位的治療[J].骨與關節損傷雜志,1992,7(1):20.