急性膽源性胰腺炎早期治療探討

唐新華

(湖南省婁底市錫礦山中心醫院普外科 湖南 婁底 417500)

急性胰腺炎的病因80%以上與膽系疾病和酒精攝入有關。一般認為10%的膽囊結石患者會發生急性胰腺炎。我國為膽石癥多發國家,急性及急性復發性胰腺炎的病因主要為膽系疾病,根據最新理論估計,我國膽源性胰腺炎的比例大于60%～80%,故對年齡50～60歲偏肥胖的女性胰腺炎患者尤應注意尋找膽源性病因。本文對109例急性膽源性胰腺炎的治療進行歸類總結,以探討其治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男61例,女48例,年齡20～81周歲,平均年齡48.6歲,大于60歲的12例。根據中華醫學會外科學會胰腺學組1996年第2次方案診斷標準,將109例診斷明確的急性膽源性胰腺炎病人分為四類,其中輕癥非梗阻型41例,輕癥梗阻型30例,重癥非梗阻型26例,重癥梗阻型12例。本組資料中,先天性膽總管囊腫合并急性胰腺炎2例,十二指腸乳頭部結石2例,其余均為膽囊結石、膽總管結石或膽囊結石合并膽總管結石梗阻所致。本組診斷依據:(1)血尿淀粉酶升高;(2)CT增強掃描提示胰腺明顯增大或局部合并不同程度出血、壞死,胰周滲液;(3)B超或CT提示膽管或肝內膽管不同程度擴張;(4)總膽紅素≥17.1mmol/L；(5)體查:上腹部壓痛、鞏膜出現不同程度黃染。

1.2 方法

病人入院后急行血常規,血尿淀粉酶,肝功能、電解質,血糖.肝膽胰B超及CT等檢查,根據檢查結果并結合臨床,對所有急性膽源性胰腺炎早期(一般2周內)均采取積極的非手術治療。主要措施:入院后即禁食、持續胃腸減壓、經胃管注入33%硫酸鎂、預防性使用抗生素、全胃腸外營養、生長抑素、洛賽克及維持水電平衡心電監護等治療。極少數病例必要時行B超引導下腹腔穿刺引流,待胰腺完全恢復穩定,渡過急性炎癥期后擇期手術(本組保守治療2～3周后一般可擇期手術)。但在治療過程中,對于輕癥梗阻型病人,在嚴密觀察膽道梗阻情況變化36～72h后,膽道梗阻無好轉,反而加重時則建議急診膽道手術,同時引流胰床。而對于重癥梗阻型者,根據病因不同,決定是否采用經內鏡乳頭括約肌切開術治療解除梗阻。

2 結果

本組回顧性資料中輕癥非梗阻型41例,發病2周內非手術治療,待病情穩定后擇期手術35例。輕癥梗阻型30例,發病后2周內非手術治療,2周內中轉手術3例,死亡1例。重癥非梗阻型26例,2周內非手術治療,中轉手術2例,死亡1例。重癥梗阻型12例,非手術治療8例,死亡1例,36h內中轉手術4例(死亡1例)。

3 討論

部分學者認為重癥胰腺炎患者早期手術有害,應等待急性發作消退后再手術。其理由是由于絕大多嵌頓的細小結石最終將自然排出,不會影響病程結果;急性GP的嚴重性是由發作時組織破壞程度所決定的,并不是因為早期手術改善病情。劉勝利認為延期手術避免了全身炎癥反應綜合征,減輕了手術侵襲,有利于晚期手術。我們的治療結果表明:輕型GP早期手術組并發癥發生率及膽總管探查率明顯增加(P<0.05),重型GP早期手術并發癥及病死率均高于延期手術組(P<0.01)。因此,對輕型GP,主張急性發作緩解后手術治療。對重型胰腺炎,應非手術治療與體化相結合的處理原則。開始應積極非手術治療,包括抑制胰酶的合成,應用抗生素預防或治療已發生的膽道感染,待全身情況好轉后擇期手術治療。如果對非手術治療的病例應動態觀察病情變化,包括體征及CT情況,但具有如下情況的重型GP,主張中轉手術治療:陣發性腹部絞痛,經解痙治療無效,影像學檢查示膽囊明顯腫大,伴膽囊頸部結石嵌頓及膽總管擴張;血尿淀粉酶持續升高。實驗表明:膽胰管內壓力的增加和膽汁及胰液與腸道分離,一可使膽汁直接損害胰管系統,加速GP的發展,二可通過腦腸肽類激素的變化加重GP,使胰酶合成,分泌障礙和損害胰腺微循環,需手術減壓;發熱,檢查證實胰腺有感染者。綜上所述,輕型膽源性胰腺炎應以非手術治療為宜,重型膽源性胰腺炎應采用非手術治療與個體化相結合的處理原則。

總之,急性膽源性胰腺炎早期一般均可非手術治療,待胰腺炎癥水腫消退,病情穩定,能耐受手術后再及時手術,防止再次復發。對確需手術治療才能逆轉病情的病例,應選擇手術打擊小、引流徹底的術式。

[1]張太平,趙玉澤.第七屆全國胰腺外科學術研討會紀要[J].中華外科雜志,1999,37(3):149～150.

[2]嚴律南,張肇達.急性壞死胰腺炎的手術時機及手術指征[J].中華外科雜志,1997,35(3):135～137.