胃癌術后復發40例總結

鄒中平

(遼寧省海城市中心醫院 遼寧海城 114200)

胃癌在消化道惡性腫瘤中占首位,經胃癌根治術后3年成活率占50%,我院1995年至今共收治胃癌術后復發者40例,總結資料如下。

1 臨床資料

本組共40例,其中男性28例,女性12例,平均年齡49歲,平均術后復發時間4年半。本組病例中,第1次手術后均有病理診斷。第1次手術時行畢羅Ⅰ式22例,畢羅Ⅱ式式12例,近端胃切除、胃食道吻合5例,全胃切除1例。組織學病理診斷胃腺癌19例,胃黏液癌5例,胃淋巴瘤合并胃癌1例。本組病例均為進展期胃癌,復發時間距第1次手術1～9年,經胃鏡檢查再次復發12例,腹部不適、腹部出現包塊為表現者5例,消化道梗阻為表現者3例,消化道出血、惡液質者為表現者3例。

本組病例中,再次行剖腹探查手術者32例,占80%。其中5例因廣泛轉移失去手術機會。手術組中,再次手術切除病灶者21例,空腸造瘺8例,因廣泛淋巴轉移而無法切除、單純剖腹探查3例。再次切除組中,聯合臟器切除9例,行空腸橫結腸側側吻合3例。

本組中,追述上次手術后病史,行術后化療者26例,以腹腔內化療及靜脈化療,規范化療18例,其余8組胃腸道不適及術后并發癥未規范化療。

2 討論

胃癌在消化道惡性腫瘤中占據首位,發現時多以進展期為主,因而胃癌根治術后復發早于大腸癌,總結復發再次手術病例,可以正確評價第1次手術根治程度及術后化療對預后的影響。胃癌的復發分近期復發及遠期復發,(近期指術后3年內,遠期指3年外)。近期復發多與殘留癌增殖有關,如斷端陽性、淋巴清掃不徹底、癌細胞種植等。本組病例中,近期轉移者占60%,遠期復發與手術根治度、術后化療及病人免疫因素有很大關系。

文獻報道,胃癌復發以腹膜廣泛轉移多見,其他方式有局部病灶復發及臨近臟器轉移,以肝、結腸、胰腺轉移多見,浸及肺及腦者已屬晚期。

胃癌術后復發多因局部不適、消化道出血、腸梗阻等表現而再次就診,行CT、胃鏡及鋇餐檢查多可確診,但對于廣泛腹膜淋巴結轉移、小結節者,術前無確切根據。因此,不失時機地剖腹探查,力爭切除病灶,解除梗阻,延長病人生命仍具有重大意義。

胃癌是最常見的惡性腫瘤,根治術后仍有復發,淋巴轉移是主要原因,是影響胃癌病人預后的主要因素。胃癌根治術從一般的胃大部分切除進入以清除淋巴結為目的根治術,從只重視切除腫瘤到以切除原發腫瘤及受浸器官,徹底清除區域淋巴結,從單一手術進入到綜合治療。

胃癌的淋巴節劃分為大結節融合型,小結節孤立型及一般型。大結節融合型轉移度低,平均轉移較小,原發灶生物學行為較好,而小結節孤立型轉移度高,多為低分化型,一般型居中。通過淋巴結大體分型,可以為術中正確制定淋巴結轉移程度,選擇合理的淋巴結清除范圍提供依據。胃癌病人淋巴結清除原則是根據病人全身狀態、病期早晚、腫瘤本身的生物學行為,制定合理的胃淋巴結清除范圍。

對于胃癌浸及周圍臟器組織和器官者,為了徹底清除淋巴結或殘余病變,應行聯合臟器切除,需要根據病人狀態、浸潤程度,因人而異,應正確估計胃癌分期、大體類型、浸潤程度、淋巴轉移程度,選擇合理方案。

進展期胃癌占臨床胃癌病例80%以上,5年生存率占30%左右。主要是進展期胃癌術后有較高腹腔內復發率。術后早期腹腔內化療及靜脈化療可以殺滅游離癌細胞及轉移細胞。文獻報道,可采用腹腔內溫熱灌注療法及腹腔化療。副作用有腸梗阻及消化道癥狀、血小板降低、肝腎功能改變等。進展期胃癌腹腔內轉移除與術前淋巴轉移及漿膜面累及程度有關外,主要是切除原發病灶時通過被切除的靜脈和淋巴管而彌散,種植于手術野和腹膜表面的癌細胞,生存、擴散造成轉移,腹腔內化療及灌注療法,提高了腹腔內抗癌藥物的濃度,延長了藥物與癌細胞的接觸時間,提高了門靜脈內藥物濃度,對于行門靜脈轉移的癌栓和癌細胞組織起到更強的殺滅作用。

腹腔化療應用的抗癌藥物,主要有5—Fu及表阿霉素。選藥時,除考慮抗癌譜和有效率外,藥代動力學也受到重視,大分子水溶性的腹腔內化療藥物在腹腔內廓清較慢,是理想的化療藥物。表阿霉素對心臟毒性低,在肝內消除率高,有利于區域性治療,不影響吻合口及切口愈合,較阿霉素有很多優點。

本組病例中,在外院第1次手術后多未化療,統計顯示,術后化療者術后復發時間較未化療者長1年半,采用化療方案,應視病人病情,采用個體化原則,同時,應監測病人肝腎功能,綜合治療,防止并發癥。

綜上所述,為提高胃癌的根治率,延長術后生存期,術前應檢查仔細,必要時術前輔助化療,手術中應足量胃切除,無瘤操作,合理淋巴清掃,術中可行腹腔化療,殺滅癌細胞,術后可能情況下,應給予化療,以及采取合理的術后綜合治療,可提高生存率。術后應定期隨訪,胃鏡等檢查手段可以早期發現復發病灶,對于復發病例,允許情況下,可行再次手術,延長生存期。

[1]王舒寶.胃癌淋巴結轉移及其外科治療新概念[J].實用外科雜志,2004(2):126～128.