經皮微創鎖定加壓鋼板急診治療脛骨中遠端骨折

卓杰 陳海潮 陸榕良 劉光慶

(福州經濟技術開發區醫院骨科 福建福州 350015)

脛腓骨中遠端骨折臨床多見,因其創傷解剖的特殊性,治療較為困難,術后易合并骨折不愈合,切口皮膚壞死,感染等并發癥。目前,應用微創經皮鋼板內固定術(minimauy invasive percntaneous plate osteosynthesis MIPPO)將鎖定加壓鋼板(locking comp ression plate, LCP)經皮下置入骨折端并橋式彈性固定在臨床廣泛應用。為總結其在急診治療脛骨中遠端骨折中的臨床經驗,我院自2004年1月至2009年2月共行急診手術治療27例,經臨床治療獲得滿意效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共27例,其中男19例,女8例,年齡27～67歲,平均42歲。致傷原因:摔傷7例,車禍傷20例,閉合性骨折22例,開放性骨折5例。骨折分型:按AO/ASIF分型,A型10例,B型11例,C型6例。開放性骨折按Gustib分型,Ⅰ型3例,Ⅱ型2例。

1.2 手術病例選擇

閉合性骨折,術區軟組織條件好,傷后4～8h內手術。開放性骨折,Gustilo Ⅰ,Ⅱ型,傷后3～6h內手術。圍手術期予抗生素預防感染3d,術后常規使用脫水劑。本組病例排除骨折累及脛骨遠端關節面,骨折后就診時間超過8～12h,局部腫脹水泡,創面張力大顯著污染者,Ⅲ型開放性骨折,以及內科合并癥多,無法耐受急診手術者。

1.3 治療方法

均在連續硬膜外麻醉下治療。術中C臂機下閉合復位,滿意后維持對位,于踝部前內側(或前外側)上作一2～4cm切口,勿切到骨膜,將鎖定加壓鋼板自皮下,骨膜外沿脛骨近端內(外)側插入,在骨膜和深筋膜間創建潛行皮下隧道,切開近端切口2～4cm,在骨折遠近端各用一枚普通螺釘固定,使接骨板與脛骨服貼,C臂機再次確定鋼板位置正確,分別旋入鎖定螺絲釘呈橋式固定。脛腓骨骨折者,如腓骨骨折簡單或粉碎不嚴重,先行固定腓骨,維持小腿的長度及肢體的對線,建立外側柱完整與穩定后固定脛骨;如腓骨嚴重粉碎性骨折,估計無法做到正確復位并維持正常的長度,則先固定脛骨遠端骨折,然后再固定腓骨骨折[1]。

1.4 術后處理

應堅持“早活動,晚負重”的原則,避免骨折二期復位丟失。術后1～3d(麻醉清醒,疼痛好轉后)開始行被動膝、踝關節功能鍛煉。1周后行主動膝、踝關節功能鍛煉。2周后指導患者扶雙拐床邊站立,患肢不負重。4～6周左右可扶雙拐下地站立,患肢部分負重(約10kg),8周后逐漸增加負重(約20Kg),12周后逐步棄拐行走。

2 結果

本組隨訪27例,失訪4例,平均隨訪時間12.5個月(10～24個月)。其中骨性愈合20例,延遲愈合3例,其中A型2例,B型1例,無骨不連。愈合時間平均為3.8個月(3～9個月)。有3例患者出現切口皮膚淺表壞死,1例出現前后成角畸形,2例旋轉畸形,隨訪中發現均恢復良好的外形及功能。未出現內固定物斷裂、斷釘,肢體短縮等并發癥。按Johner-Wruhs評分法,本組優15例,良10例,中2例,差0例,優良率達92.6%。

3 討論

3.1 背景

1997年Krettek等提出微創經皮鋼板內固定術,其核心是避免直接暴露骨折端,維持適當穩定的固定,最大程度地保護骨斷端及其周圍的血供,為骨折愈合提供良好的生物環境。因LCP特殊設計,其固定的穩定性靠鎖定螺釘與鋼板鎖定后的成角穩定性來維持,固定可靠,對骨折端無壓迫。除關節內骨折外,不刻意追求精確的復位。通道位于肌肉下骨膜外,不剝離骨膜,對骨骼的血運影響少,軟組織損傷小,術后反應輕,骨折愈合快。LCP是目前MIPPO技術最佳內置物,更能體現出BO理念和微創骨科的精髓,可以早期負重鍛煉。對于存在骨質疏松的骨折患者具有明顯優勢[2]。

3.2 選擇經皮微創鎖定加壓鋼板的優勢

MIPPO及LCP技術應用于脛腓骨遠端骨折有如下優點:(1)對骨折部位穿支動脈和滋養血管損傷小,最大程度保留骨膜;(2)無需關節外固定,可盡早進關節功能鍛煉;(3)損傷小,恢復快[3]。此時骨折端為彈性固定,有正常活力,骨折塊間存在一定程度微動,保證肉芽組織正常分化生長,并可誘導和促進骨折愈合。

3.3 手術時機選擇

傳統的脛骨遠端骨折多在傷后1周左右手術。如無手術禁忌證,我們認為,急診手術時腫脹不明顯,術中麻醉下肌肉軟組織松弛后利用軟組織鏈作用,骨折易復位,在治療上有一定優勢。且可減少軟組織損傷,繼而減少術后感染,關節軟組織攣縮粘連等術后并發癥。

3.4 手術入路選擇

一般脛骨骨折后多向內側成角,張力側多在內側,在此置入鋼板符合張力帶原則[4],亦為AO組織所推崇。我們認為,應根據軟組織皮瓣具體條件選擇手術入路.前內側入路更符合張力帶原則為首選。若內側皮瓣條件差,可選擇前外側手術入路較為穩妥。

3.5 手術技巧及體會

3.5.1 精確復位 MIPPO手術時骨折復位主要采用間接復位方法。我們一般切開前先行手法及撬撥復位,C臂機下確認復位滿意。我們術中一個細節是對簡單骨折強調精確復位,骨折塊間間隙小于1mm。對粉碎骨折不強求解剖復位,恢復力線及長度,注意矯正旋轉畸形。中間骨碎片一般不固定,但對較大蝶型骨塊及游離骨塊長于5cm者,可在遠近端復位固定后,在大骨折塊兩端經鋼板上孔用2枚拉力螺釘進行加壓固定。最后予以經皮復位鉗或外固定支架等維持復位。本組有9例復位困難,予小切口有限切開骨折端(僅切開一側骨膜)行器械輔助復位固定。術后恢復均好。

3.5.2 鋼板長度,螺釘數目和位置選擇 術中我們貫徹“長鋼板跨度,低密度螺釘”固定原則,長鋼板可以很好地糾正旋轉、成角畸形。增加鋼板長度,有如延長了杠桿的力臂,使應力點分布增多而不過于集中某一處。減少螺釘的數量增加了螺釘之間的鋼板跨度,從而很好抵消瞬間應力對螺釘的拔出作用。Stoffel[5]建議下肢骨折于骨折遠近端2～3枚鎖定螺釘固定即可,對于簡單骨折在臨近骨折斷端兩側各應空出1～2孔,不要鎖入螺釘,以保證骨折斷端彈性固定,利于骨痂形成;但對于粉碎骨折應盡可能靠近骨折端處放置鎖定螺釘以提高固定可靠性。本組中我們一般在骨折端兩邊至少插入3枚螺釘雙皮質固定,骨質疏松者可適當增加螺釘數以保證固定效果,干骺端則至少4枚螺釘雙皮質固定以提高錨固力及抗旋轉強度,骨折端至少曠置3個空洞來分散應力,但最遠端兩枚螺釘必須鎖入。

3.6 MIPPO技術體現出生物學固定和微創骨科的理念,對軟組織血運破壞少,具有創傷小,恢復快,住院周期短的優點,是急診治療脛骨遠端骨折首選方案之一。尤其對手術區皮膚條件不好,有擦皮傷結痂,不適合廣泛切開復位,以及合并肺部損傷不適宜行髓內固定的病例。但在簡單骨折治療中優越性不明顯,其亦有一定局限性。本研究缺乏與其他內固定物的前瞻性研究對比,其長期療效有待觀察。

[1]張長青,曾炳芳.四肢骨折鎖定鋼板內固定手術技術[M].上海：科學技術出版社,2006:12.

[2]Giannoudis PV, Schneider E. Princip les of fixation osteoporotic frac2ture[J].J Bone Joint Surg,2006,11:1272～1278.

[3]王秋根,紀方.骨與關節損傷現代微創治療學[M].北京:人民軍醫出版社,2007:11.

[4]Ruedi T P ,Murphy W M ,Holzv,et al.戴尅戎,榮國威主審,王滿宜主譯.骨折治療的AO原則［M］.北京:華夏出版社,2003:186～192.

[5]Stoffel K,DieterU, Stachowiak G,et al.Biomechanical testing of the LCP-How can stability in locked internal fixators be controlled[J].Injury,2003,34:11～19.