鼻內窺鏡下硬膜外麻醉導管治療淚道堵塞臨床體會

韋新文

(廣西壯族自治區大化縣人民醫院五官科 廣西大化 530800)

淚道阻塞是眼科常見病,其臨床表現為溢淚及溢膿等癥狀,常給患者帶來身心痛苦;同時可作為感染病灶,易致角膜潰瘍及眼部手術的感染。對此病,其治療目的是恢復或重建淚道的功能,非手術療法簡便,但治療效果差;而手術治療方法可提高療效,但損傷大、操作復雜,顏面部易遺留瘢痕[1～2]。我院從2006年9月至2009年1月對一些不接受手術治療的患者,采用以在鼻內窺鏡下淚道探通后用硬外麻醉管行淚道置管及規則注入藥物進行治療,取得較好效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組67例75只眼淚道阻塞患者,其中69例單眼,6例雙眼;男15例17只眼,女52例58只眼,年齡由37～71歲,平均49歲,病程4個月到25年。

1.2 適應證

淚小管及淚總管阻塞和單純鼻淚管阻塞;淚道沖洗溢膿及下鼻道粘連、息肉者為禁忌證。

1.3 術前準備

術前行鼻內窺鏡檢查,排除鼻腔疾患,如有下鼻道息肉或下鼻道粘連,影響鼻淚管開口的下鼻道疾患,應先予手術治療。手術前3d,術眼滴0.3%氧氟沙星眼水,1次/4h,并每日用生理鹽水5mL+慶大霉素8萬U+地塞米松5mg溶液沖洗淚道1次,用1%麻黃素液滴患側鼻腔,每日2～3次。

1.4 方法

手術門診進行,術前30min用慶大霉素8萬U+地塞米松5mg+生理鹽水5mL充分沖洗淚道,1%地卡因加腎上腺素棉片置入患側的下鼻道,收斂下鼻甲和麻醉鼻腔粘膜,病人取仰臥位,常規1%地卡因眼液行淚小點表麻,2%利多卡因1mL作術側鼻睫神經麻醉,以淚點擴張器擴大下淚點,自下淚小管推進帶有沖洗功能淚道探針,觸及骨壁后上轉90°,然后往鼻淚管推進,觸及阻塞部位后,慢慢旋轉探針探通阻塞部位,在鼻內窺鏡下見下鼻道鼻淚管開口露出探針頭,然后用加熱融化四環素可的松眼膏自穿刺針注入淚道,邊注入邊退出穿刺針,備已消毒硬膜外腰麻管,取盲端約10cm,內置扁桃體鋼絲,將硬膜外腰麻管置入已經探通淚道,在鼻內窺鏡下將其下端留于下鼻道,上端淚點外留2cm左右,固定于下瞼,并囑患者注意自我保護,每周以慶大霉素針8萬U和地塞米松針5mg沖洗淚道,留管期間用抗生素及激素眼水點眼,術后口服抗生素、強的松3d,術側鼻腔滴1%夫嘛滴鼻液,每周在鼻內窺鏡下觀察術側下鼻道,如有分泌物,及時清理,并用慶大霉素8萬U+地塞米松5mg+生理鹽水5mL充分沖洗淚道1次。留置約4周后拔出硬膜外腰麻管,一邊緩慢拔管一邊自硬膜外腰麻管注入加熱融化后的四環素可的松眼膏注入淚道,此后每周自下淚小管注入淚道,共1個月左右。

2 結果

2.1 療效判定標準

治愈:無溢淚溢膿,淚道沖洗通暢;有效:溢淚癥狀減輕,淚道沖洗通暢;無效:導管留置脫出,1個月后沖洗淚道不通。

2.2 治療結果

3個月后,其中69只眼治愈,占92.0%;5只眼有效,占6.7%;1只眼在導管留置期間脫出,1個月后沖洗淚道不通,無效,占1.3%。

3 討論

本縣為大石山區貧困縣,淚道阻塞是眼科的常見病,易發展為急、慢性淚囊炎,嚴重者可造成化膿性角膜炎,角膜穿孔,眼內炎甚至失明,嚴重影響患者生活質量。由于淚道本身纖細,黏膜嬌嫩,一旦損傷或發炎極易形成瘢痕粘連,最終造成淚道狹窄或阻塞。我科為眼耳鼻咽喉綜合科室,門診配有耳鼻咽喉內窺鏡系統,近3年來,我科采用在鼻內窺鏡下淚道探通后留置硬外麻醉管,拔管后淚道內注入四環素可的松眼膏治療淚道阻塞效果良好,方法簡單。

淚道阻塞經機械探通,組織損傷的修復從損傷到瘢痕完全軟化需3～6個月,置管1個月僅僅是讓損傷的淚道度過了上皮修復階段,為防止其在瘢痕收縮階段重新形成粘連,應用四環素可的松眼膏不僅起到機械支撐作用,而且有抗炎抗感染預防瘢痕粘連的作用,價格還便宜。

治療淚道狹窄或阻塞,單純淚道探通沖洗、單純淚道置管、掛線等成功率較低;淚道激光、淚道電離子治療雖然具有成功率高,出血量少,并發癥少,顏面不留瘢痕等優點,但設備昂貴,基層醫院難以開展;淚道永久置管和淚囊鼻腔吻合術一旦復發處理起來比較困難,其成功率在82%～97%之間[1～4],與淚道探通后留置硬外麻醉管,拔管后淚道內注入四環素可的松眼膏的方法治療淚道阻塞相比療效沒有明顯差異。淚道探通后留置硬外麻醉管,拔管后淚道內注入四環素可的松眼膏的方法治療淚道阻塞效果良好,方法簡單,不需要昂貴的設備,值得推廣。

淚道探通術臨床應用較廣,國內有不少報道。傳統的淚道探通術由于淚道探通術后,淚道組織受到不同程度的損傷,原來阻塞的部分在淚道探通時形成新鮮創面,在拔出淚道探針后,受傷部分重新貼近,有時創面發生水腫、滲出、血管增生形成疤痕組織,粘連更加明顯,使淚道再度阻塞,淚道探通失敗。本法中采用帶有沖洗功能淚道探針作為探條,其管頭及管身圓鈍、光滑,距管頭約3mm有兩個側孔,探通時可以大大減少對淚道粘膜上皮細胞的損傷,退針過程自針中往淚道注入四環素可的松眼膏,可起到潤滑及抗炎作用,用硬膜外麻醉管作為留置管,其管頭及管身亦圓鈍、光滑,置入淚道時不會對淚道粘膜再損傷,它留置的時間內可以作為淚道管腔的支架,讓淚道粘膜在探通時形成的創面初步修復[5],退出穿刺針及拔管時,一邊緩慢退針或拔管一邊注入四環素可的松眼膏,不但可抗菌消炎,眼膏內在淚道內滯留時間持久,延長了藥物作用時間,并具有擴張、支撐淚道,隔離粘膜創面和潤滑淚道的作用,便于炎癥消退后淚道的修復、重建,避免粘連和預防感染,從而恢復排淚功能,同時規則注入慶大霉素、地塞米松混合液,可以減少淚道粘膜的水腫、滲出、炎癥、疤痕組織形成以及激素驟減而引起的反跳,對急性和慢性炎癥有較好療效。術前行鼻內窺鏡檢查,可排除或先治療下鼻道疾患,以保證術后鼻淚管開口通暢,另在鼻內窺鏡下操作,可以防止探通及置管過程中形成假道,術后在鼻內窺鏡下定期檢查鼻淚管開口,可清理鼻淚管開口分泌物保證術后鼻淚管開口通暢。行淚道探通并用硬外麻醉管置管,置管期間規則用慶大霉素、地塞米松混合液沖洗淚道,拔管后注入眼膏,起到了良好的防止淚道阻塞部位探通后再粘連的作用,操作簡單、安全、有效且無并發癥,可重復操作,患者不用住院,花費少、痛苦小,避免了一些手術治療創傷,特別適用于基層醫院和不宜手術患者,不失為治療淚道阻塞的一種好方法。

治療中,我們發現病程長,反復進行過淚道探通的患者,插管不易成功,且易形成假道,其主要原因是淚道黏膜粘連嚴重,而最終導致治療無效。在插管成功患者的治療過程中,留置硬膜外麻醉導管過程可出現導管自行滑脫,如此時淚道沖洗已通暢,不需再次插管,否則應及時再次插入導管。在拔管后,可出現淚小點外翻,因導管過硬所致,多可于拔管后自行恢復。術前有慢性淚囊炎患者,療效不理想,應盡可能的使用抗生素控制淚囊炎癥,后再進行插管治療,效果較理想。充分做好插管前準備,包括治療原發病,有熟練的操作技術,合適的器械物品,是治療成功的要條件。

[1] 王智崇,陳家祺.鼻淚管阻塞治療現狀[J].中國實用眼科雜志,2001,19:3～6.

[2] 劉巖,張勁松.激光淚道成形術治療阻塞性淚道疾病的療效觀察[J].中華眼科雜志,2003,9:533～536.

[3] 李鳳鳴.眼科全書上冊[M].北京:人民衛生出版社,1996.

[4] 李鳳鳴,王成業.眼手術并發癥原因與處理[M].長沙:湖南科學技術出版社,1998.

[5] 劉家琦,李鳳鳴.實用眼科學[M].第2版.北京:人民衛生出版社,1999:285.