腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫49例報告

李枝江 王衛星 陳辰

(1.湖北省荊門市第一人民醫院 湖北荊門 448000; 2.武漢大學人民醫院普外科 湖北武漢 430060)

腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫49例報告

李枝江1王衛星2陳辰2

(1.湖北省荊門市第一人民醫院 湖北荊門 448000; 2.武漢大學人民醫院普外科 湖北武漢 430060)

目的 探討腹腔鏡下治療49例闌尾周圍膿腫的手術處理方法。方法 回顧性分析我院2005年7月至2008年7月行腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫49例的臨床資料。結果 本組除中轉開腹7例外,余42例均手術順利切除。手術時間平均47m in,引流膿液平均55m L,平均住院5.5d。術后5例出現切口感染,切口延遲愈合,其余術后隨訪無并發癥發生。結論 腹腔鏡下處理闌尾周圍膿腫可行,根據病情采取有針對性的手術方式。

腹腔鏡 闌尾周圍膿腫 手術方式

急性闌尾炎合并膿腫形成,需手術引流。目前,手術是闌尾周圍膿腫最為有效的治療方式。腹腔鏡處理闌尾周圍膿腫除具有損傷小、恢復快、術后并發癥少,全身炎癥反應輕等優點。我院于2005年7月至2008年7月開展腹腔鏡手術治療闌尾周圍膿腫49例,現將臨床資料進行分析總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共49例闌尾周圍膿腫病例資料,其中男26例,女23例;年齡14～78歲,平均38歲。B超示膿腫直徑4.5～10cm,平均(6.87±0.47)cm;治療前血白細胞(WBC)總數(10.8～20.4)×109/L,平均15.6×109/L;發病時間4～15d,平均7.2d。闌尾周圍膿腫診斷標準參照《外科疾病診斷標準》:急性闌尾炎病程中持續發熱,發病后3～5d右下腹出現腫塊、有壓痛、反跳痛和肌緊張;WBC增高;B超檢查有右下腹局限性包塊,其中有低密度區。

1.2 手術方法

采用氣管插管全麻,頭低足高位,左傾(15～30°)二氧化碳氣腹壓10～15mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)。臍點為觀察孔,麥氏點外上2～3cm為輔助操作孔,置10mm trocar。臍左外下方4cm為操作孔,置5mm trocar。常規檢腹腔,在了解病變位置及周邊情況后,根據具體情況再處理回盲部病變,如探查遇腹腔粘連嚴重及考慮腫瘤性病變者可根據實際情況作出決擇,不必執著于腹腔鏡處理。一般鈍性分離膿腫與腹壁或側腹膜的粘連,用分離鉗、吸引捧或紗布卷進行,從大網膜與腸管或腸管間鈍性分離暴露闌尾,在分離過程中流出的膿液,應及時吸盡并清理手術野,以達到最佳術野,并盡可能避免膿液擴散。以闌尾抓鉗提起闌尾,以鈦夾阻斷闌尾系膜后,以電鉤沿闌尾切割系膜,直至闌尾根部。如遇闌尾系膜肥厚,可用電凝鉗電凝止血后切割系膜,闌尾根部用線圈套扎2次,于遠側0.5cm處剪斷,電凝殘端,破壞殘端粘膜,將切下的闌尾放入取物器或自制取物套內,自操作孔取出。吸除膿液及壞死組織后,多次沖洗膿腔,右結腸旁溝、盆腔,直至沖洗液清亮為止,吸盡腹腔內液體,膿腔內或右側結腸旁溝放置引流管。

2 結果

本組中7例因感染面積過大,膿液過多,呈彌漫性腹膜炎改變而中轉開腹,其余42例順利完成手術。手術時間35～72m in,平均47m in;術中引流膿液30～110m L,平均55m L;術后4～10d出院,平均住院5.5d。術后5例出現切口感染,切口延遲愈合,其余術后無并發癥發生。

3 討論

腹腔鏡下闌尾切除具備創傷小、恢復快、并發癥發生率低等優點已被廣泛應用于臨床,而化膿性及壞疽性闌尾炎形成的闌尾周圍膿腫,也并非是腹腔鏡手術的禁忌證,在手術指征明確的情況下,應盡早行腹腔鏡探查,以免延誤病情和增加手術難度。結合本組病例的腹腔鏡處理經驗,我們認為闌尾周圍膿腫行腹腔鏡下膿腫引流及一期闌尾切除術,同時放置引流是安全、有效的手術方式,但需注意以下事項:

穿刺孔的選擇:主輔操作孔應根據實際情況確定,以易于操作者為佳。一般主操作孔位置定于左髖臍連線中點刺入,或選擇恥骨聯合上約4cm左側腹直肌旁定點。輔助操作孔一般位于麥氏點上或下2～3cm。如選擇恥骨聯合上4～5cm處作為輔助操作孔,則需于麥氏點或其附近再刺入5mm trocar作為第二輔助操作孔便于操作,可由助手置入沖吸桿,協助分離粘連及吸凈膿液。

探查膿腫及分離和切開:探查操作應仔細、輕柔、準確,注意保持術野清晰,及時清除膿液,出血時應及時止血。對于回盲部結構,闌尾根部要準確判斷,不可強行完全切除闌尾及周圍壞死組織,應酌情處理及引流。如果探查中發現異常質地的腫塊,應取活檢,必要時中轉開腹。對于形成膿腫壁的闌尾周圍膿腫,小心切開膿腫壁并吸凈膿液,應根據具體膿腔的特征、形態,尋找出闌尾端,謹慎鈍性分離。要注意保護周圍組織,減少損傷及誤傷。

闌尾的處理:對于膿腫周圍解剖結構尚清楚,闌尾易于分辨及游離者,可根據情況予以切除,如遇闌尾根部壞死穿孔面積大,行根部“8”字縫合或間斷縫合;必要時用周圍的大網膜或脂肪組織覆蓋包埋后縫扎加固。對于周圍解剖結構不清,層次紊亂,無法窺測的膿腫,不可強行尋找闌尾,應吸出壞死組織,以引流為妥。在處理闌尾根部時如果根部水腫較輕,根部較細時,可考慮以鈦夾直接鉗夾,但需注意金屬物的切割作用,當根部組織疏松、脆弱時應考慮以絲線結扎,以線圈套扎或直接鏡下打結均可。

闌尾的取出和腹腔的處理:切除闌尾后,應電凝殘端黏膜,可有效防止黏膜分泌及引起的殘株炎,處理后殘株不需包埋。在取出闌尾時應采用取物袋,以防止切口皮下感染。如膿液較多可少量多次沖洗腹腔,必要時可加甲硝唑入生理鹽水后沖洗腹腔。無論膿腔大小及引流膿液的量,均應放置引流管,以防止術后發生腹腔感染,一般于右側結腸旁溝放置為佳,(引流管直達陶氏腔,二側孔分別經過膿腔及右結腸旁溝)必要時可于膿腔及陶氏腔均放置引流管,以達到充分引流的目的。

總之,處理闌尾周圍膿腫時需要具備熟練的腹腔鏡技術及耐心,注意術后放置引流,并保護切口盡量避免污染,以防止術后并發癥的發生。

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