小腿皮神經營養血管交腿皮瓣結合外固定架修復足踝部嚴重組織缺損

宋秀鋒 應凱 李榮俊 姜泳 王文輝 李宏志

(遼寧省大連市骨科醫院手足外科 遼寧大連 116011)

足踝部組織缺損,特別是同側肢體損傷嚴重,多次手術,鄰近沒有可選擇的軟組織覆蓋或創面附近的血管受損,無法施行游離皮瓣移植時,臨床處理較為棘手,采用交腿皮瓣是最終的選擇。為避免傳統交腿皮瓣的諸多缺點。我科自2001年7月至2007年6月,應用逆行皮神經營養血管交腿皮瓣結合外固定架,修復足踝部嚴重組織缺損11例,效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例,男9例,女2例,年齡18～55歲,平均36歲。致傷原因:車禍傷8例,重物壓砸傷3例。損傷部位:踝部6例,足跟部3例,前足2例。其中3例合并骨髓炎,1例合并骨缺損2.5cm。合并骨髓炎者行病灶清除術及皮瓣修復術,骨缺損者一期行同種異體骨移植和皮瓣修復。應用皮瓣:腓腸神經營養血管逆行皮瓣6例,隱神經營養血管逆行皮瓣5例,皮瓣面積11cm×26cm～7cm×13cm,均為各種原因無法應用局部轉移皮瓣或游離皮瓣的病例。固定方法:均采用單側外固定架固定,其中4例加用斯氏針固定。

1.2 手術方法

受區創面處理:急診創面按照清創順序切除失活組織,擇期創面將剔骨瘢痕、壞死液化組織及肉芽組織徹底清除,咬除裸露壞死骨質,并用碘伏及生理鹽水反復沖洗創面。兩腿并攏,調整兩腿間距離和位置,選用單側外固定架固定,必要時加用1枚斯氏針。

皮瓣設計:點:腓腸神經營養血管皮瓣:外踝上5～7cm;隱神經營養血管皮瓣:內踝上3～5cm。線:腓腸神經營養血管皮瓣:腘窩中點至外踝內側連線;隱神經營養血管皮瓣:伸膝位,股骨內上髁內側至內踝前部,沿大隱靜脈走行。面:切取面積:缺損面積大小增加20%;掀起平面:深筋膜下,包括皮神經及隱靜脈,可帶適量肌肉。弧:皮瓣長+蒂長(旋轉點至缺損近端的距離+2cm)。

切取皮瓣:首先切開皮瓣的蒂部,于外踝上5～7cm或內踝上3～5cm找到皮神經營養血管的肌間隙穿支,據肌間隙穿支的位置調整皮瓣的近端高低。切開皮瓣上緣在淺筋膜層內找到皮神經及隱靜脈。必要時向近端游離一段隱靜脈及皮神經備用。蒂部帶4～6cm皮膚制成皮管,使皮瓣在無張力下覆蓋患處創面。足跟部、前足部創面皮神經與皮瓣皮神經作吻合,蒂部結扎隱靜脈,常規放引流。用受區設計皮條交腿時與蒂部對合[1]或蒂部筋膜植中厚皮片覆蓋封閉創面。供區創面均植中厚皮片覆蓋。

1.3 術后處理

常規臥床,下肢抬高,禁煙,解痙,擴容,局部保溫,抗感染,消腫對癥治療。適時拔引流。斷蒂時間為3～6周,平均4.3周,斷蒂前先進行阻斷試驗。斷蒂同時拆除外固定架。

2 結果

本組9例交腿皮瓣全部成活,2例皮瓣遠端部分壞死,1例原感染創面發生感染,經換藥、植皮及對癥處理后傷口愈合。術后隨訪5～46個月,平均14個月,皮瓣質地優良,外形功能滿意。未吻合神經者恢復保護性感覺,吻合神經者皮瓣兩點辨別覺6～9mm。

3 討論

近年來,隨著交通運輸業和工農業生產的快速發展,高能量暴力所致的嚴重組織缺損呈增加趨勢。這種嚴重組織缺損的治療極為困難,嚴重者可導致截肢[2～4]。

傳統的小腿交腿皮瓣,供區皮瓣要求長寬比例為2∶1,皮瓣不可能取得很長,形成蒂與交腿固定困難,易造成皮瓣牽拉,影響皮瓣成活,許多情況無法應用。利用健側血管作為皮瓣供血的設想是Taylor等[5]首先提出,采用橋式交叉組合皮瓣移植方法[6]可能為這類病例提供一個方法,但要有高水平的顯微外科技術,且存在手術失敗的風險。本組所應用的皮神經營養血管皮瓣為長軸型皮瓣,血供恒定,血管蒂長,切取修復面積大,保留血管蒂部兩側的皮膚做成皮管,結合外固定架防止血管的扭轉和痙攣,可以達到修復缺損的目的。

1992年Masquelet等[7]和Bertelli等[8]首次報道皮神經營養血管筋膜皮瓣的解剖和臨床應用獲成功。近10年來,國內許多學者積累了大量的基礎與臨床經驗[9～11],在解剖結構上深筋膜上下和內部均有豐富的血管網,筋脈皮瓣血供主要從下面4個途徑獲得:(1)直接皮膚血管;(2)筋膜隙(隔)穿血管;(3)肌肉血管穿支;(4)其他結構的營養血管。各血管網之間存在豐富的交通吻合,血流可呈雙向性[12]。

作為皮瓣蒂保護的重要措施,是皮瓣交腿移植后兩下肢必須牢靠固定。既往多采用石膏固定,石膏固定范圍較大,換藥極不方便,而且受潮或受血液、滲液浸潤,很容易潮解柔軟,引起整個固定松動,可導致皮瓣蒂扭曲或張力過大,直接影響皮瓣的成活。應用單側外固定架固定,必要時加用斯氏針固定,實踐證明此法牢固穩定,因遠離皮瓣及皮瓣蒂,觀察皮瓣蒂張力、皮瓣血運方便,特別給更換后側敷料及觀察傷口帶來方便[1]。

本方法適用于一側肢體損傷嚴重,血管損傷或多次手術等導致創面附近的組織存在纖維化,無法用局部皮瓣或肌瓣修復。并術中探查無吻合的血管而對側肢體良好時,交腿皮瓣是挽救肢體的最終選擇[11],且患者可適應1個月交腿臥床時間。對雙側肢體均有損傷,無法切取皮瓣或皮瓣蒂有損傷,且一般狀況較差,無法耐受手術或術后處理者不適用該手術。

本方法有幾個關鍵技術要點:(1)術前受區創面新鮮無明顯感染征象。(2)術中受區創面清創需徹底,必要時行開槽病灶清除,對流沖洗或切取肌皮瓣。(3)根據實際情況,選擇患者可以接受的舒適位置,選用外固定架或結合斯氏針固定。(4)準確合理設計皮瓣。(5)根據皮瓣的厚度適當調整切取皮瓣的面積。(6)皮瓣蒂寬度在4～6cm,以確保皮瓣血供,便于縫制成管狀。受區設計一舌形瓣與蒂部皮瓣對合形成一個皮瓣管或蒂部植中厚皮覆蓋創面,避免局部張力過大。(7)術后常規解痙、擴容、保溫、抗感染、換藥、對癥治療,適時拔引流及斷蒂、拆除外固定架。(8)要早期合理的指導患者進行功能練習,避免長期制動造成關節僵硬。

研究表明皮瓣的神經血管長入快于傳統交腿皮瓣,斷蒂時間可減為12～16d[14],減少了雙下肢固定過久的并發癥。本組因均有患肢小腿嚴重組織缺損,斷蒂時間適當延長。本方法的優點是:(1)皮瓣血管蒂恒定,很少變異,不損傷主干血管;(2)旋轉弧度長,蒂部長,修復范圍廣;(3)設計靈活,可根據受區創面及交腿體位設計成相應的形狀,并將雙下肢置于膝關節微屈位或伸直位進行交腿,使體位更加舒適;(4)皮瓣切取面積大,足以滿足臨床修復需要;(5)手術快捷方便,且無須顯微外科技術,便于在各級醫院開展;(6)供區部位隱蔽,供皮區對功能無不良影響;(7)皮瓣血供可靠,抗感染能力強,對感染創面、骨外露或骨殘腔的覆蓋填塞效果好[15];(8)皮瓣內含有皮神經,與受區皮神經吻合,可恢復感覺;(9)皮瓣質地與受區相似,術后外形滿意;(10)外固定架固定,不用石膏管型固定,使患者更舒適,便于術后護理。缺點是:(1)皮神經切取后足外側緣或內側緣皮膚感覺麻木;(2)交腿固定肢體,強迫體位,患者痛苦較大,且需二次手術斷蒂,療程長,相對繁瑣,住院時間長。

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